本节所用的缩写：
AF：心房颤动
ICD：可植入的心脏复律去颤器
ISA：内在的凝交感作用
JVP：颈静脉搏动
LBBB：左束支传导阻滞
LGL：Lown-Ganong-Levine(症候群)
RBBB：右束支传导阻滞
RF：射频
t1：半寿期
VEB：室性异位搏动
VF：心室颤动
VT：室性心动过速
WPW：Wolff-Parkinson-White(综合征)
解剖学
高度分化的心脏电脉冲系统的细胞只占心脏总重量的很小一部分。在上腔静脉和右心房上部的交界处，有一团细胞是正常心脏的一级电脉冲生成细胞(起搏细胞)称为窦房结(SA结)。窦房结细胞能有规律地发出电脉冲，受自主神经和血循环中的儿茶酚胺浓度调节。窦房结的电活动在体表ECG上不能看到，但相当于ECG的P波前80～120毫秒。P波代表心房的心肌细胞除极。窦房结发出的脉冲经心房传到房室结(AV结)看来是通过正常的无特殊分化的心肌细胞传导的。但也检测到心房中有一些肌束是优先传导的途径。
从电生理角度看，除了通过房室结，心房和心室之间是绝缘的。在房室结曲折的传导途径使脉冲传导延迟。房室结的不应期通常较其他心脏组织的更长，传导速度与心率有关，且受自主神经张力和儿茶酚胺调节，两者使心室的电活动与心房相关，在任何心率都能达到最大的心输出量。
房室结位于房室间纤维环的心房侧。与房室结相连的高分化传导组织是希氏束(His束)，沿三尖瓣环运行到瓣膜三角区，穿过纤维环并经过室间隔膜部，在膜部室间隔转为肌部室间隔处希氏束分义。右束支沿右心室的心内膜面达到右心室的前面和心尖部。将脉冲一直传到终末分支。左束支跨过室间隔肌部的顶端，出现在左心室，位于主动脉的无冠脉瓣下方，左束支分支有多种形式，从功能上分为左后分支(支配室间隔)和左前分支。病变损害这些分支可产生特征性的ECG改变(见下文分支阻滞)。www.med126.com
窦性心律的生理学
窦房结和房室结以及许多分化程度高的传导组织，具有第四位相舒张期自发除极的性能，窦房结的固有起搏频率最高，能控制较低级的，频率较慢的具有起搏功能的组织。在长时间或短时间的记录中，窦性节律可有显著的变异。
呼吸性窦性心律不齐是由迷走神经介导的心率波动，常见于年轻人。呼吸性心律不齐随年龄增大而变得不明显，但也不完全消失。运动和情绪激动都能通过交感神经和儿茶酚胺加快窦性心律。静息时窦性心率60～100次/分传统地代表心率的正常范围，但年轻人常有更慢的心律，特别是体力训练有素的运动员(参见第213节)。所以静息时心率低于60次/分(窦性心动过缓)通常非病理性的，窦性心动过速指心率＞100次/分。正常人心率有明显的昼夜变异，清晨睡醒前心率最慢，在醒来时窦性心率加快(图205-1)。窦性心律绝对规则是病理性的，可见于植物神经退行性变者(如晚期糖尿病)。
发病机制
心动过缓性心律失常起自内在的自主性或传导异常，后者主要在房室结内以及希氏-浦肯野网。心动过速性心律失常可起于自主性改变，折返或受触发自主性，三者可由电生理鉴出，但临床上难以区分。许多临床上明显的心动过速性心律失常可能由于折返引起。
某些心律失常可能很少甚至无症状但预后恶劣。许多事实提示预后不随心律失常的制止而改善。其他一些心律失常，虽然有症状，却是良性的。基础心脏疾患的性质及其严重性常较心律失常本身更有重要的预后意义。
症状和体征
心律失常的症状可有很大的变异取决于病人是否意识到，病人可感到心悸，或因血流动力学异常而产生更为严重的症状。
心悸(对心跳的感知)常是难受的，可能由于心肌收缩力增强和心律失常引起。对心悸病人应进行检查以确定病因，并解除其焦虑。
干扰血流动力学的心律失常通常为持续的心动过缓或心动过速且可能致命。眩晕和昏厥是常见的，使病人不能驾车或从事某些职业，如飞行员，火车驾驶员等。产生血流动力学异常的心律失常需急诊观察，必要时住院。
诊断
病史常能提供足够的信息以建立初步诊断。病人觉察到阵发性心房颤动(AF)引起的快速，完全不规则的心悸是相对可靠的，病人也能觉察到规则的快速心律失常，每分钟增加10次也能感知。根据病史区分短暂的心律失常发作，如过早搏动，Ⅱ度房室传导阻滞，或是持久的心律失常。医生应询问病人症状开始和终止时的特征。普遍认为病人耐受良好的快速心律失常必定是室上性心动过速而不是室性心动过速，反之亦然。但这一看法有时是错误的。
如在心律失常时作体格检查观察周围动脉搏动(反映心室激动)和颈静脉波(JVP---反映心房和心室的激动)对诊断有重要意义，常能鉴别室速(如存在房室分离)和其他持续而规则的心动过速，诊断AF，心房扑动，房性和室性过早搏动以及Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞。
病史是提供初步诊断，心律失常时的脉搏和JVP可提供较正确的诊断，但ECG仍为主要的诊断手段。体表ECG代表心肌除极电势的净效应，虽然每个心肌细胞产生的电位差波动在90～100mv，体表心电图的信号振幅通常只有1mv左右。细小组织如窦房结，房室结，希氏束的电活动在ECG上不能看到。标准12导联ECG对确定各种持久性的心动过速的特征并作出诊断是决定性的。但它提供的心律样本为时短暂，特别是多个导联同时记录时。
ECG监护是捕捉心律失常最有效的方法，如有病人记录所伴症状的日记，价值更大。ECG记录有多种形式，如24小时连续监察(Holter24小时)或由病人启动时记录，或在心律失常发作时自动记录。有固态记录装置的仪器免除了磁带和机械运转系统。如心律失常不常出现，ECG动态监察亦难以发挥作用。疑有威胁生命的心律失常病人应予住院监护以免院外致死事件的发生。
创伤性电生理检查的指征为自发的心律失常不常见和疑有严重的持续性心律失常。应用程序刺激技术，可诱发和中止折返型心律失常(图205-2)。但自律性的和触发的自律性心律失常对程序刺激无反应。临床上有重要意义的心律失常如室性心动过速，房室连接处折返性心动过速，预激综合征引起的反复性心动过速都是折返性的。
信号叠加体表心电图能无创性地检出心室激动后面的晚电位。后者为产生室性心动过速的部分原因，晚电位的电压很低，正常时被噪音的电信号掩盖。经信号叠加放大技术处理后才可能检出。在急性心肌梗死存活的病人中晚电位的发生与VT的发作倾向和猝死的危险增加相关(图205-3)。信号叠加ECG无助于选择适当的治疗，但能检出需要作进一步检查的病人；信号叠加ECG对狭QRS型心动过速的研究不起作用。
