难置型胃管的临床研究与应用是护士应该掌握的内容，同时也是初级护师考试要求掌握的重点，医学全在线辅导精华进行了相关整理供考生参考和下载
在临床治疗工作中，经常会遇到一些应用常规方法放置胃管失败的患者，如果必须插胃管（如有机磷农药中毒的抢救)时，多采用手术切开洗胃或进行胃造瘘的方法。这样就给患者增加了更大的损伤与痛苦，而且医疗费用高，需要的时间长，甚至会延误临床抢救时机。为此，笔者1994年3月～2006年7月采用了以气管导管做引导，先后采取了4种不同方法，为168例患者进行了胃管置管，医学全在,线www.med126.com均获得成功。现报告如下。
1 病例选择标准与科学依据
1.1 病例选择标准 病例选择医生：护士采用常规操作方法放置胃管失败的所有患者。诸如重度颅脑损伤性昏迷、高血压脑出血性昏迷、药物农药中毒、食管胃肠道某些手术、气管切开术后、咽喉严重水肿、膈肌痉挛、张口困难、口腔科手术及各种需要进行胃肠道用药、胃肠减压、胃肠道术后对病情的观察、鼻饲营养支持治疗的各种患者。
1.2 科学依据 根据局部解剖学、生理学知识特点，充分利用气管导管的硬度、弹性、韧性和光滑度都比胃管好的原理，必要时借助于喉镜在直视下进行胃管插管，操作无损伤无出血。
2 资料与方法
2.1 一般资料 168例患者中，男137例，女31例，年龄18～78岁。ASA分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级97例，Ⅳ级65例。其中，颅脑损伤性昏迷76例，高血压脑出血性昏迷15例，药物农药中毒23例，气管切开术后27例，胃肠道疾患16例，慢性肿瘤5例，口腔科疾患6例。
2.2 方法 根据气管导管的入路不同分以下两种。
2.2.1 A法（气管导管经口入路法) 根据气管导管的取出方法和胃管的入路不同又可分为以下3种，（1)A-1法：气管导管首先经口插入食管，胃管经气管导管、食管入胃，取出气管导管，胃管末端再与经鼻腔出口腔的吸痰管相连接，并由此导管引出鼻腔处的方法。首先根据患者年龄、身材选择一条合适的气管导管、胃管（即胃管能够顺利通过气管导管)和一条便于与胃管末端相连接的吸痰管及一个较大的牙垫，便于开口与暴露，分别进行消毒处理，涂石蜡油备用。患者取平卧位，必要时头略前屈，烦躁不安者应使用少量的镇静剂，左手将牙垫放在患者左侧上下牙之间固定。右手持气管导管从患者右口角置入口腔，然后借助于气管导管的自然弯曲轻柔置入食管，如患者反应较差可借助于喉镜，在直视下暴露食管裂孔，将气管导管直接置入食管[1].此时患者不应出现呛咳反应，气管导管外口无气体呼出，插管深度应达食管中段以下，经过证实气管导管未在气管内而在食管后，固定气管导管，将准备好的胃管经气管导管外口置入，经气管导管、食管入胃，证实胃管在胃内（抽出胃液，胃管外口无气体溢出，胃区听诊有气过水声)后，边拔气管导管边送胃管，直至气管导管完全拔出口腔，并与胃管完全分离[2].然后经鼻腔置入备好的吸痰管
达口腔，出口腔，并与胃管末端相连接，通过此管道将胃管引出鼻腔外，固定于同侧鼻翼。（2)A-2法：胃管首先经鼻腔出口腔达一定距离（约45 cm),放入无菌盘内备用，其他方法同A-1法，证实胃管达胃内后，边送胃管边拔气管导管，并将气管导管依次性剪开，至气管导管完全与胃管分离，取下气管导管，然后调节胃管深度，固定胃管于同侧鼻翼。（3)A-3法：将事先备好的气管导管做纵向劈开，消毒润滑后备用，其他方法同A-2法。证实胃管达胃内后边送胃管边拔气管导管，并使胃管从气管导管纵向裂口处自然分开，取下气管导管，再调节胃管深浅度，将胃管固定于同侧鼻翼。
2.2.2 B法（气管导管经鼻腔入路法) 首先清理鼻腔内污垢，用1%地卡因和麻黄碱行鼻黏膜表面麻醉，使鼻黏膜血管收缩，对刺激敏感性降低，必要时使用少量镇静剂[3].将事先备好的气管导管（能顺利通过鼻腔)经鼻腔过口腔达食管，其他的方法A-1法。证实气管导管在食管后，将胃管经气管导管外孔依次送入胃内，证实胃管入胃后，边送胃管边拔气管导管，将气管导管拔出鼻腔外，并与胃管完全分离，调节胃管深度，固定于同侧鼻翼。此方法较经口入路法操作简便，但要求技术含量高，必须具备有经鼻腔气管插管技术的麻醉医师来完成操作，而且气管导管的粗细受鼻孔大小的限制，如选择不当或操作有误时，极易引起鼻黏膜损伤造成出血。因此除张口困难患者外很少采用。
3 结果
临床168例患者中，在喉镜直视下，将气管导管依次性置入食管成功的有123例，占总例数的73%；借助于牙垫进行开口，将气管导管顺利置入食管的有45例，占总例数的26.8%.其中，应用A-1法97例，A-2法28例，A-3法37例，B法6例，共计168例，成功率100%.
另外27例气管切开术后患者均进行了呼吸道处理，如吸痰、放掉气管导管囊内的气体等；对6例用B法经鼻腔插管的患者均进行了鼻腔处理，如清垢、表面麻醉、滴麻黄素；有19例患者因意识不清烦躁不安，使用了少量镇静剂；有5例并发黏膜少量出血。
4 结论
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