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2012年度护士注册健康体检表
来源:本站原创 更新:2012/12/11 字体:

护士注册健康体检表



姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

半年内免冠
1寸照片

身份证号码

 

联系电话

 

工作单位(毕业院校)

 

请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)

精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□


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血压

/ mmHg

心脏

 

医师意见

签字

呼吸系统

 

腹部器官

 

神经系统

 

其他

 


身高

cm

体重

Kg

医师意见

 

签字

皮肤www.med126.com

 

颈部

 

脊柱

 

四肢关节

 

肛门生殖器

 

其他

 


裸眼视力

矫正视力

色觉功能

医师意见

签字

眼底

 

其他

 





听力

左耳 米 右耳 米

医师意见

 

签字

唇腭

 

嗅觉

 

耳鼻咽喉

 

其他

 

心电图检查

医师签名:

胸部X线检查

医师签名:

腹部超声检查

医师签名:

化验单粘贴处
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)

体检医院公章
主检医师签字: 年 月 日


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