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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√)
如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况)

精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□

癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□

基本情况

身高

cm

体重

Kg

血压

/ mmHg

医师签字：

内科

呼吸系统

心脏

医师意见：

签字

神经系统

腹部器官

其他

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外科

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医师意见：

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左

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左

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右

右

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