实习七 职业中毒案例讨论
[目的要求]
1．掌握职业病的诊断及处理原则；
2．熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法；
3．掌握职业中毒案例的分析方法。
[案例一] 患者肖X X，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身 乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛， 用手压腹部可使其缓解，于1993年人院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37．2~C，脉搏72 次／min，呼吸20次／min，血压120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳 痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。
[问题讨论1]
1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容?
2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症?
3．引起腹绞痛常见的毒物是什么?哪些工种的工人可接触该毒物?
进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作，即将一大熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8h，疑为慢性铅中毒。
[问题讨论2]
4．慢性铅中毒的临床表现有哪些?
5．要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验?
6．对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查?
对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg／m3-0.8mg／m3，根据患者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。人院时检查：尿铅12.5μmoL／L，尿ALA 80.5μmol／L，血红细胞游离原卟啉为3.5μmol／L，诊断为慢性中度铅中毒。
[问题讨论3]
7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么?其作用机制是什么?用药时应注意哪些事项?
8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗执业药师?
9．经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项?
职业病院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但经常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中有6人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周围神经病。
[问题讨论4]
10．该工作场所中存在哪些问题?怎样改进?
11．试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于哪一级预防?
[案例二] 患者张X X，女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而人院。人院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无淤点，体温37℃，呼吸21次/min，血压110/65mmHg，Jb肺(—)，腹部平软，肝在肋下1.5cm，血象检查：白细胞计数2.5×109／L，中性粒细胞1.3×109/L，血小板50×109/L，红细胞3×109/L，血红蛋白60g/L；尿常规检查(—)；肝功能检查正常。骨髓检查诊断www.med126.com为再生障碍性贫血。
[问题讨论1]
1．引起再生障碍性贫血的常见毒物是什么?其接触机会有哪些?
2．要确定其为职业性中毒，还应调查什么?
患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库保管员工作，工作一贯勤勤恳恳，每天都在仓库工作。仓库中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品。经测定，空气中苯浓度最低为120mg/m3，最高达360mg/m3(苯的时间加权平均容许浓度为6mg/m3)，是标准值的20-60倍，
诊断为慢性苯中毒。
患者的办公室设在仓库内，工作时无任何防护措施，室内无通风排毒装置。无在岗期间健康检查制度，未接受过职业卫生宣传教育。上岗前未进行健康检查。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒的物质，从事此工作后出现头痛、头昏、失眠、记忆力减退、月经过多、牙龈出血才去医院就诊。
[问题讨论2]
3．试述慢性苯中毒的临床表现及毒作用机制。比较急、慢性苯中毒的临床表现有何不同?
4．指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么?
5．如何防止此类事件的发生?
住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物及泼尼松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象已回升至正常水平，即出院，休息半个月后，又回到原工作岗位。继续从事仓库保管工作，7个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多，牙龈出血等，症状较以前严重而再次人院治疗。
[问题讨论3]
6．简述慢性苯中毒的治疗和处理措施。
7．患者为什么再次人院?其后果如何?
8．此患者经治疗出院后，应注意什么事项?
[案例三] 某造纸厂因生产需要，必需修复已停产一个多月(正常生产时，纸浆只停放1d—2d)的贮浆池，该池深度3m，直径3m，内存纸浆约2m深。工人检修抽浆泵、马达和管道完毕，即开泵抽取贮浆池的纸浆，几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。工人李X X马上顺着铁梯子下到池内修理，突然摔倒在池内。张X X认为李X X是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。
[问题讨论1]
1．看到连续两人突然昏倒在贮浆池内，你认为其可能原因是什么?
2．能产生“电击样死亡”的毒物有哪些?造纸厂贮浆池最常见的毒物是什么?还有哪些工种的工人接触该种毒物?
经分析认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄X X又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去抓张X X时，已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉，昏倒在池内。此后又连续有四位工人前赴后继昏倒在池内。
检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通人池底，继续送风。以后下去的4人均带三层用水浸湿的口罩，腰间系了绳子，经二十多分钟的抢救，池下7人全部拉了上来。前三人因中毒时间较长，虽经多方抢救，终因呼吸心跳全部停止而死亡。1人深度昏迷，抢救12h时后苏醒，3人昏迷5min·10min后苏醒，后面下池的四人均未昏迷。
[问题讨论2]
3．如果连续有多人昏倒在某工作现场，应采取哪些紧急救援措施，防止人员继续伤亡?
据事后经调查，工人在昏迷前，均感池内有一种臭鸡蛋样气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力，全身发麻，随后昏倒。调查人员了解到生产纸的原料为麦草，再加上一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱生成硫化氢气体，加之纸浆在贮浆池放了一个多月，故高度怀疑为急性硫化氢中毒。
[问题讨论3]
4．简述硫化氢的理化特性，硫化氢中毒的临床表现和中毒机制。
5．发生急性硫化氢中毒时，应采取哪些急救措施?其中关键措施是什么?
某部防化部队带着防毒面具下到池底部，测定现场环境空气中H2S的浓度，在池底部不同部位进行了四次测定，其结果：硫化氢浓度在1000mg／m3-2000mg／m3。用筐子先后将两只健康的鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20s内昏倒。
[问题讨论4]
6．指出造成此次重大事故的经验教训，应采取什么措施防止此类事件的发生?
