第十八章 医疗和护理文件的书写 一、记录的意义 1、沟通 2、评估病人 每班对病人进行评估，有助于明确病人的需要，确定病人的健康问题，制定有针对性的护理计划 3、调查研究 分回忆性研究和前瞻性研究 4、教学资源 5、考核 整体护理表格、危重病人观察记录单可反映一个医院的护理服务质量，学术及技术水平 6、法律依据 二、记录的原则 1、及时 2、准确 3、完整 1)眉栏、页码必须先填写好 2)记录后签名 3)注意记录病人拒绝接受的治疗护理及原因；情绪不稳定、自杀倾向；意外事件发生经过；病人外出的时间、地点、返院时间 4、简明扼要 记录内容要简明、重点突出，使用医学术语，不能含糊不清，过分修饰 5、字迹清晰 三、医疗与护理文件的书写 （一)三测单（体温单) 1、眉栏 日期，住院日数，手术、分娩日数 2、40－42℃横线间 红笔写入院、转入、手术、分娩、住院、死亡时间 3、体温曲线 1)口温为蓝点，腋温为蓝叉，肛温为蓝圈 2)体温不升，在35℃处，划蓝点，下画箭头 3)物理降温半小时后，测体温以红圈表示，红虚线相连 4)高热病人，对体温有怀疑，可再测量一次，进行核实，两次体温相等，在上方用蓝笔写“v”(verified) 4、脉搏曲线 红点表示，P与T重叠时，先划T，用红笔在外划圈 脉搏短绌，心率以红笔表示，脉搏与心率之间用红线划满 5、呼吸曲线 蓝点表示，R与P重叠时，先划P，用红笔在外划圈 6、底栏 （二)医嘱单 是医生拟定治疗计划的记录，也是护士完成治疗计划查核的依据。 1、内容 2、种类 长期医嘱 有效期在24h以上至医嘱停止 1)定期执行的长期医嘱 定期使用 2)长期备用医嘱prn 有效期在24h以上，注明停滞时间才失效；病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间 短期医嘱 有效期在24h内，在短期内执行，有时需立即执行（st)，一般只执行一次 1)制定执行时间的医嘱 2)临时备用医嘱sos 12h内有效，必要时用，过期未执行者失效。需一日内连续服药数次，也按临时医嘱处理 3、医嘱的处理 1)长期医嘱 先分别转抄在各执行单上（服药单、注射单、治疗单、饮食单)，在该项医嘱标记栏内划红“∨”，蓝钢笔签字。 执行时写明具体执行时间，日间用蓝笔、夜间用红笔 2)临时医嘱 写在临时医嘱本上，在指定时间内执行，即刻医嘱（st)一般要在医嘱开出后10min内执行，执行后用红笔注明时间，蓝笔签名 临时备用医嘱 过时未执行，用红笔写“未用”；需下一般执行的，应交班 4、停止医嘱 先在各执行单（治疗单、药卡、饮食单、注射单)用红笔标记“DC”，注销该医嘱，并注明停止的日期、时间，在标记栏后划红“∨”，，蓝笔签名 5、重整医嘱 凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满，或医嘱超过三页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，再原医嘱下划两条红横线，红线上的有效医嘱，按原日期、时间顺序排列于红线下。抄完后须两人核对，签名 ＊ 当病人手术、分娩、转科后，也需重整医嘱。 （三)特别护理记录单（护理观察记录单) 常见于危重、抢救、大手术后、特殊治疗，需严密观察病情，观察资料抢救的效果。 1、内容 生命体征、出入水量、病情动态、护理措施 2、方法 1)用蓝笔写眉栏 2)及时准确记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入水量。出入量要求记录量、颜色、形状；并将24h总量写在三测单上 3)记录病情变化、治疗、护理措施、效果、并签全名 4)日间用蓝笔，夜间用红笔 5)每小时小结用蓝笔写，24h总结用红笔写 6)病人出院、死亡后应将病案保存 （四)病室报告 用于值班护士将值班期间并室的情况及病人的病情动态进行书面交班，以便了解接班护士全面掌握和了解病人情况、注意事项和应有的准备工作。 1、书写要求 1)在经常巡视、了解病情的基础上书写 2)应全面、真实、简明扼要、重点突出 3)字迹清楚、不随意涂改 4)对新入院、转入www.med126.com/job/、手术、分娩病人，在诊断右下角用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”；危重病人作红色标记※ 5)注明页码、签名 6)护士长每班检查，签全名 2、书写顺序 1)写眉栏 2)根据下列顺序按床号书写： 先写离开病室的病人，注明离开时间，转向何院何科，死亡病人呼吸、心跳、停止的时间；再写进入病室的病人（入院、转入)，注明由何院何科转来；最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人) 3、交班内容 1)新入、转入病人，应写明入院、转入的原因，即往病史，尤其是过敏史，主要症状、处理、治疗、护理，可能发生的病情变化 2)危重、有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明病人主诉、生命体征、病情变化，写一班重点观察、注意事项 3)当天手术病人，须报告用何种麻醉、手术名称、伤口引流、排尿、镇痛药使用情况。对准备手术者应交班术前准备、术前用药 4)产妇应报告胎次，产程、分娩时间执业医师、会阴切口、恶露情况 | 
