原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性两类，原发性者又称Addison病，由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所至。继发性者由下丘脑垂体病变引起。
一、病因
1. 感染 肾上腺结核为本病常见的病因．系血行播散所致，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾肠等。臂上腺增大，为上皮样肉芽肿及干酪样坏死病变所替代，继而出现纤维化病变，肾上腺体积可缩小。肾上腺钙化常见。肾上腺真菌感染的病理过程与结核性者相近。艾滋病后期可伴有肾上腺皮质功能减退，多为隐匿性，一部分可有明显临床表现；坏死性肾上腺炎常由巨细胞病毒感染引起，也可为鸟—胞内分枝杆菌或真菌感染。
严重脑膜炎球菌感染可引起急性肾上腺皮质功能减退症。严重败血症，如铜绿假单胞菌感染，尤其于儿童可引起肾上腺内出血伴功能减退。
2. 自身免疫性肾上腺炎 两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质一般不受毁坏。约75％患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体。近半数患者伴其他器官特异牲自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌综合征(autoimmune polyendocrine syndrome APS)，有两种类型。APS多见于女性(约70％)，而不伴其他内分泌腺病变的单一性自身免疫性肾上腺炎多见于男性。
APS I型见于儿童，．平均起病年龄12岁．主要表现为肾上腺功能减退．甲状旁腺功能减退及粘膜皮肤白念珠菌病，性腺(主要是卵巢)功能低下，偶见慢性活动性肝炎、恶性贫血；此综合征呈常染色体隐性遗传。肾上腺自身抗体所针对的抗原为类固醇激素侧链裂解酶及l7—羟化酶。
APSⅡ型见于成人，平均起病年龄24岁，主要表现为肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退症、Graves病)、1型糖尿病．呈显性遗传，与白细胞抗原DR3／DR4型有关联。自身抗体的抗原为2l羟化酶。
3. 其他较少见病因 恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药如美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑或细胞毒药物如双氯苯二氧乙烷(米托坦，o，p’—DDD)的长期应用、血管栓塞等。近年又发现一些少见病因如先天性肾上腺发育不良，先天性对ACTH不敏感及家族性糖皮质激素分泌减少症等。
4. 肾上腺皮质营养不良症，(adrenoleucodyatrophy)为先天性长链脂肪酸(含26碳或更长)代谢异常疾病。其生化特征为血中极长脂肪酸浓度增多。累及神经组织与分泌类固醇激素的细胞，致肾上腺皮质功能低下，同时出现神经损害。呈X染色体连锁遗传，男性患病，携病的女性外表正常。按起病年龄分为两型：
4.1 儿童型：多在7岁以下，又称棕色(皮肤色素加深)Shilder病，呈迅速进展的中枢性脱髓鞘，导致抽搐、痴呆、皮层性失明、昏迷、死亡。
4.2 青年成人型：医学全.在线www.med126.com呈缓慢进展的混合性上行及下行运动及感觉神经病变，导致上行性痉挛性下身轻瘫．有的病例可出现脊髓小脑退行变性。此病的发病机制为X染色体(Xq28)上一编码过氧化物酶体膜蛋白基因发生突变，此蛋白突变与极长链乙酰辅酶A合酶(VLCS)活性降低致过氧化物酶内脂肪酸β—氧化受阻有关。
二、临床表现
最具特征性者为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处，乳晕、瘢痕等处尤为明显，粘膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊粘膜等处。系垂体ACTH、黑素细胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)(三者皆来自一共同的前体物)分泌增多所致。垂体功能减退所至继发性肾上腺皮质功能减退者．皮肤色素变淡，可资鉴别。
其他症状包括：①神经、精神系统：乏力，淡漠，疲劳，重者嗜睡、意识模糊，可出现精神失常：②胃肠道：食欲减退，嗜咸食，胃酸过少，消化不良；有恶心，呕吐，腹泻者，提示病情加重；③心血管系统：血压降低，心脏缩小，心音低钝；可有头昏、眼花、直立性昏厥；④代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生低血糖症状；⑤肾：排执业医师泄水负荷的能力减退在大量饮水后可出现稀释性低钠血症；糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素的释放增多，也是造成低血钠的原因；⑥生殖系统：女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏、月经失调或闭经．但病情轻者仍可生育；男性常有性功能减退，⑦对感染、外伤等各种应激的抵抗力减退，在发生这些情况时，可出现肾上腺危象；⑧如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱，消瘦更严重。本病与其他只身免疫疾病并存时，则伴有相应疾病的临床表现。
肾上腺危象 危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下．表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症低钠血症．血钾可低可高，如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。
三、实验室检查
1. 血液生化 可有低血钠、高血钾。脱水严重时低血钠可不明显，高血钾—般不重，如甚明显需考虑肾功能不全或其他原因。少数患者可有轻度或中度高血钙(糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用)，如有低血钙和高血磷则提示同时合并有甲状旁腺功能退症。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。
2. 血常规检查 常有正细胞正色素性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类示中，性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。
3. 激素检查
3.1 基础血、尿皮质醇、尿17—羟测定常降低，但也可接近正常。
3.2 ACTH试验 静脉滴注ACTH 25U，维持8小时，观察尿17—羟和（或)皮质醇变化，正常人在兴奋第一天较对照日增加1—2倍，第二天增加1．5～2.5倍；快速法适用于病情较危急，需立即确诊，补充激素的患者。在静注人工合成ACTH(1～24)0.25mg前及后30分钟测血浆皮质醇，正常人血浆皮质醇增加276～552nmol/L。对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者同时用静注（或静滴)地塞米松及ACTH，在注ACTH前、后测血浆皮质醇，如此既可开始治疗，又可同时进行诊断检查。
3.3 血浆基础ACTH测定 原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，超过55pmol/L 常介于88～440pmol/L(正常人低于18pmol／L)，而继发性肾上腺皮质功能减退者，在血浆皮质醇降的低条件下，ACTH浓度也甚低。
四、影像学检查 肾上腺区X线摄片、CT、MRI检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血，转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾肾上腺不增大。部分患者CT示垂体增大，此与ACTH细胞增生有关，激素替代治疗后多恢复正常。
五、诊断与鉴别诊断
本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别，后者也可伴尿17—羟、17—酮类固醇降低，而Addison病患者尿17-羟也可接近正常。最具诊断价值者为ACTH兴奋试验，肾上腺皮质功能减退患者示储备功能低下，而非本病患者，经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升(有时需连续兴奋2—3日)。
六、治疗
1. 基础治疗
1.1 健康教育；
1.2 糖皮质激素替代治疗；
1.3 食盐及盐皮质激素治疗；
2. 病因治疗 如有活动性结核者抗结核治疗
3. 肾上腺危象抢救
3.1 补充盐水；
3.2 糖皮质激素；
3.3 积极治疗感染及其他诱因；
4. 外科手术或其他应激时治疗。
