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外科手术学-教学资源手术图谱:胃肠外科小肠切除吻合术
来源:泸州医学院 更新:2013/9/30 字体:

小肠切除吻合术

  小肠切除吻合术在临床上应用极广。肠段切除的多少,虽操作上无多大区别,但其预后廻异,故在手术时必须正确判断在何部切除,切除多少为宜;特别是大段肠切除,必须慎重处理。其次,应根据不同情况,选用适宜的吻合方式,以取得较好的效果。

  [适应证]

  1.各种原因引起的小肠肠管坏死,如绞窄性疝、肠扭转肠套叠、肠系膜外伤等。

  2.小肠严重广泛的损伤,修补困难者。

  3.肠道炎性溃疡产生穿孔,局部组织炎性水肿而脆弱,不能修补或修补不可靠者。

  4.肠管先天性畸形(如狭窄、闭锁);或因肠结核、节段性小肠炎所致局部肠管狭窄者;或一段肠袢内有多发性憩室存在者。

  5.小肠肿瘤

  6.部分小肠广泛粘连成团,导致梗阻,不能分离,或虽经分离,但肠壁浆肌层损伤较重,肠壁菲薄,生活力不可靠者。

  7.复杂性肠瘘

  [术前准备]

  需行小肠切除吻合术的病人,常伴有水、电解质平衡失调、营养不良、贫血、或中毒性休克,必须针对具体情况进行必要的准备。

  1.静脉点滴生理盐水、林格液、5%~10%葡萄糖水等,纠正脱水和电解质平衡失调。

  2.有贫血、营养不良、休克者,应适当输血或血浆加以纠正。

  3.全身感染征象较重者,给予抗生素,一般常青霉素链霉素氯霉素庆大霉素、先锋霉素及灭滴灵肌注或静脉点滴。此外,择期手术者术前1~3日口服新霉素、链霉素或灭滴灵等,可减少肠道内的细菌。

  4.久病营养不良者,应给多种维生素

  5.术前胃肠减压,此点对有肠道梗阻病人尤为重要。

  6.术前灌肠。手术涉及结肠者,应作清洁灌肠。

  [麻醉]

  成人可选用硬膜外麻醉,小儿可采用氯胺酮麻醉、硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉加骶管麻醉。

  [手术步骤]

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  1.体位 仰卧位,双下肢稍分开。

  2.切口 常采用右侧正中旁切口,长约8~10cm,1/3位于脐上,2/3位于脐下,将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧,则作左侧正中旁切口。

  3.探查 根据病情需要进行腹内脏器的探查,进一步明确诊断,并确定肠管需要切除的范围,小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各3~5cm处切断。如为肠梗阻引起的肠坏死,近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤,应包括区域淋巴结的广泛切除,切断部的肠管必须正常。

  4.保护切口及腹腔 将病变肠管提至切口外,在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开;纱布垫之下再垫两块干消毒纱布,使与切口全部隔开,这样,可以减少小肠的损伤,并可防止肠内容物污染腹腔。

⑴扇形切断切除肠段的肠系膜

  5.处理肠系膜血管 在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙,充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹(两钳间距0.5~0.6cm),在钳间剪断此血管,剪断时靠近远侧端,用1-0号丝线先结扎远心端,再结扎近心端。在进行第1次结扎后,不要松掉近心端止血钳,另在结扎线的远侧,用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后,扇形切断肠系膜[图1⑴]。在不易分辨血管时,如脂肪多的病人,可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。

  6.切除肠管 在切断肠管之前,必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端,尖端朝向系膜,与肠管纵轴倾斜约30°角(向保留侧倾斜),增大吻合口,并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘3~5cm处夹住肠管,不应夹得太紧,以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管,被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物,并用“小鱼”纱布擦拭清洁后,再用2%红汞液或1∶1000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。

  7.吻合肠管 吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种,一般情况下多应采用端端吻合。

⑵在系膜侧及对侧缝线牵引

⑶后壁间断全层缝合

  ⑴端端吻合:将两把肠钳靠拢,检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。在其对侧缘也缝一针[图1⑵],用止血钳夹住这两针作为牵引,暂勿结扎。再用0号肠线间断全层缝合吻合口后壁[图1⑶],针距一般为0.3cm~0.5cm。然后,将肠管两侧的牵引线结扎。再缝合吻合口前壁,缝针从一端的粘膜入针,穿出浆膜后,再自对侧浆膜入针穿出粘膜,使线结打在肠腔内,将肠壁内翻[图1⑷],完成内层缝合。

⑷前壁间断全层缝合,内翻肠壁

⑸外层间断浆肌层缝合

  取下肠钳,再进行外层(第二层)缝合。

  用细丝线作浆肌层间断缝合,针距0.3cm~0.5cm,进针处距第一层缝线以外0.3cm左右,以免内翻过多,形成瓣膜,影响通过[图1⑸]。在前壁浆肌层缝毕后,翻转肠管,缝合后壁浆肌层。注意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合,必要时可在该处加固1~2针,全部完成对端吻合。用手轻轻挤压两端肠管,观察吻合口有无渗漏中国卫生人才网,必要时追补数针。用拇、食指指尖对合检查吻合口有无狭窄[图1⑹]。

⑹检查吻合口

⑺缝合肠系膜切缘

图1 小肠端端吻合术

  取下周围的消毒巾,更换盐水纱布垫,拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘,消灭粗糙面。缝合时注意避开血管,以免造成出血、血肿或影响肠管的血运[图1 ⑺]。

图2 侧侧吻合术后,远端残端受到冲击,形成囊状扩张

  将缝合完毕的肠管放回腹腔(注意勿使扭转),逐层缝合腹壁切口。

  ⑵侧侧吻合:目前,除在胃肠吻合术后输出段梗阻,或食管空肠吻合术后作侧侧吻合外,仅在梗阻原因无法去除或病人情况不允许行肠切除时,才作侧侧吻合。因为侧侧吻合不符合正常肠管的蠕动功能,吻合口在肠管内无内容物的情况下基本上处于关闭状态。由于两端均将环行肌切断,故吻合口段的肠管蠕动功能大为下降,排空功能不全。肠管内容物下行时往往先冲击残端,受阻后引起强烈蠕动,再自残端反流,才经过吻合口向下运行[图2]。时间长久后,往往在肠管两端形成囊状扩张,进一步发展,可形成粪团(块)性梗阻或引起肠穿孔、肠瘘等,即所谓袢综合征。病人手术后常发生贫血、营养不良,经常有腹痛腹泻等症状,远期效果不良。

  如做肠切除,应先将远、近断端分别用全层连续缝合加浆肌层间断缝合闭合断端,然后进行侧侧吻合。

⑴后壁浆肌层连续缝合

⑵切开肠壁后,作后壁锁边缝合和前壁全层连续内翻褥式缝合

⑶前壁浆肌层间断缝合

图3 小肠侧侧吻合术

  吻合方法为先用肠钳夹住选定作吻合的两段肠管,以免切开肠壁对肠内容物外溢。将两钳并排安置后,在系膜对侧中线偏一侧约0.5cm处,将两段肠壁作一排细丝线浆肌层连续缝合,长约6cm[图3 ⑴]。用纱布垫保护后,在缝线两侧(即两段肠壁的系膜对侧中线)各切开约5cm长。吸尽切开部分的肠内容物,钳夹并结扎出血点。用1-0号肠线从切口一端开始作吻合口后壁全层锁边缝合(线结打在肠腔内),再转至吻合口前壁作全层连续内翻褥式缝合[图3 ⑵],两个线头互相打结,完成吻合口内层缝合。撤除肠钳后在吻合口前壁加作一排浆肌层间断缝合[图3 ⑶]。检查如有漏洞,应加针修补,吻合口两端可多加数针。完成吻合后,用手指检查吻合口大小是否符合要求。

  ⑶端侧吻合:端侧吻合一般用于吻合肠管上、下段口径相差十分悬殊时,或当肠梗阻原因不能去除,需作捷径手术者,以及各种Y形吻合术中。吻合口需和肠道远段闭锁端靠近,否则也可能引起盲袢综合征。但现在这种吻合方式,临床上已较少应用。

图4 回肠-横结肠端侧吻合术

  以回肠-横结肠端侧吻合术为例:在回肠末端拟定切断处,向肠系膜根部分离肠系膜,结扎、止血。在近端夹肠钳,远切端夹直止血钳,用纱布垫保护后切断肠管。切除右半结肠后,结肠切除端用全层连续缝合后加浆肌层连续内翻褥式缝合闭锁。回肠近侧断端消毒后,于横结肠前面的结肠带上作双层缝合的端侧吻合,缝合方法同“端端吻合”。最后,关闭肠系膜裂孔[图4]。

  [术中注意事项]

  1.正确判断肠管的生活力 尤其在疑有大段肠管坏死时,由于留下肠管不多,必须争取保留尽可能多的肠管,因而,严格确定肠管是否坏死就更显得重要。

  判定肠管是否坏死,主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象。如:①肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色;②肠壁菲薄、变软和无弹性;③肠管浆膜失去光泽;④肠系膜血管搏动消失;⑤肠管失去蠕动能力。具备以上5点中的3点,经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因15~30ml行肠系膜封闭,而血运无明显改善时,即属肠坏死,应予以切除。

  在所谓迟发性肠坏死,即肠管的色泽经热敷后略为转红,系膜血管可有轻微搏动时,常不易判断是否应该切除。如果患者是老年人,应偏向切除;如是小儿,则可予保留,术后进行严密观察。如出现休克不见好转,水、电解质平衡失调不易纠正,腹痛、腹胀加重,有呕吐、血便,全腹膜炎体征等情况,应考虑有迟发性肠坏死,必须及早再次剖腹探查。

  肠管对于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小时即可丧失活力,即使解除了病因,其病理、生理、代谢变化等也难以逆转。

  肠狭窄引起的肠坏死,开始多为静脉堵塞,表现为肠壁出血性梗塞,继之动脉也可发生阻塞,肠管因缺血缺氧而可发生充血性水肿反应,在肠管内层,从粘膜表面的绒毛到粘膜下层,可发生程度不等的广泛出血性坏死。失去抵抗力的肠粘膜面与肠管内消化液中分解的蛋白酶接触时,可加剧腐蚀,故临床上可出现大量肠道出血症状,尤其在解除梗塞部的动脉恢复了血流以后,出血更甚。此种病变的肠管,再加上大肠杆菌等细菌的侵袭,即可发生细菌性肠壁炎症,又进一步加重了病变,影响粘膜的修复。临床上可有出血不止的肠炎表现,粪便中可见成块的坏死肠粘膜。肠内积聚的毒素,也可迅速被吸收,进入血液后,细菌可直接渗透肠壁。故在临床上可出现肠麻痹、肠胀气、中毒性休克。甚至大肠杆菌败血症,再加上水、电解质平衡失调、酸中毒等,很易造成死亡。因此,保留这种肠段害多利少。有时从浆膜面看肠管似已恢复生机,但保留后临床上便血不止,原因也就在此。为避免上述情况,可在手术台上延长观察时间,在梗阻解除后,再用温生理盐水湿敷,或放回腹腔观察半到一小时,直至可疑肠袢作出肯定判断后,再作相应处理。

  2.注意无菌操作 肠切除后目前多用开放式吻合,应注意勿使肠管内容物流入腹腔,污染切口,引起感染。术中应用消毒巾及盐水纱垫妥善保护手术野,将坏死肠袢和腹腔及切口隔开;用肠钳夹住两端肠管;以防肠内容物外溢;及时用吸引器吸净流出的肠内容物;吻合完毕后,应更换所用器械和手套后再行关腹操作。

  3.肠穿刺、切开减压,改善显露 小肠膨胀严重,操作不便时,可先用穿刺或切开方法进行肠减压。有蛔虫时应尽量取出,以免术后钻破吻合口。减压后的针孔或小切口可予修补缝合或暂时夹闭,待以后一并切除。切断肠管前肠道未行减压者,可将接近切除段肠管上、下两端的肠内容向两侧排空,或挤压至拟切除的肠段内。

  4.决定切除范围 在准备切除前,先行全肠检查,决定切除范围,以免遗漏重要病变。

  5.注意肠管的血液供应 肠系膜切除范围应成扇形,使与切除的肠管血液供应范围一致,吻合口部位肠管的血运必须良好,以保证吻合口的愈合。

  6.肠钳不宜夹得太紧 夹肠钳以刚好阻止肠内容物通过为度,以免造成肠壁损伤,继发血栓形成,影响吻合口的愈合。以往常在肠钳上套一软胶管,以图减少对肠壁的损伤,但常因此而钳夹太紧,阻断了肠管血运,反而增加损伤。肠钳位置应放置在距吻合口3~5cm为宜。如肠内容物不多,进行吻合时,可不用肠钳。

  7.吻合时宜注意避免肠管的扭曲 由于连续全层缝合后肠管内径日后不易扩大,可导致狭窄和通过不良,故应该用间断缝合。吻合时肠壁的内翻不宜太多,避免形成肠腔内的瓣膜。全层缝合的线头最好打3个结,不使过早松脱。前壁缝合应使肠壁内翻,浆肌层缝合必须使浆膜面对合。不要缝得太深或太浅。吻合完毕后必须仔细检查吻合口一遍,看有无漏针,尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。

  8.两端肠腔大小悬殊时的吻合 可将口径小的断端的切线斜度加大,以扩大其口径。另一种方法是适当调整两个切缘上缝线间距离,口径大的一边针距应宽一些,口径小的一边应窄一些。若差距悬殊过大,可缝闭远端,另作端侧吻合术。

  9.开放肠端吻合时注意 应先止血,以防止术后吻合口出血。

  10.缝合系膜时注意不要扎住血管,同时也应注意勿漏缝,以免形成漏洞,产生内疝。

  [术后处理]

  1.麻醉清醒、循环功能稳定后,开始半坐位。

  2.肠梗阻肠切除术后继续禁食、胃肠减压1~2日,至肠功能恢复正常为止。小肠手术后6小时内即可恢复蠕动,故无肠梗阻者术后可拔除胃管,术后第一日开始服少量不胀气流质,逐渐加至半流质。对小肠切除多者,或对保留肠管生机仍有疑问者,饮食应延缓,需待排气、排便、腹胀消失后开始。

  3.术后第一日开始,可服用中药“胃肠复原汤”或“通肠汤”,第一次50ml,以后每日2次,每次100ml,至排气排便为止。

  4.在禁食期间,每日需输液,以补足生理需要和损失量。脱水和电解质平衡失调较重者,开始进食后,仍应适当补充液体。贫血严重者,宜间断输血,以保留愈合。

  5.一般用青、链霉素控制感染,必要时可选用广谱抗生素。

  6.小儿病人应每3~4小时扩肛一次,促使排气,与结肠作吻合者,应留置肛管排气。

  7.术后应鼓励病人翻身、咳嗽、早期活动,以预防肠粘及肺部并发症。

 

 

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