(Pleual Effusion)
一、胸腔积液循环机制
1. 正常人脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个潜在的腔隙——胸膜腔，腔内含有少量液体（ 10-15ml )起着润滑作用。
2.胸腔液体的主要是来自壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的性膜进入胸膜腔,胸水的排出主要是依靠壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。
3．胸液的滤出和吸收处于动态平衡。
4．任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液（简称胸水)。
5．正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。
6. 病理状况下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
7. 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比
二、病因和发病机制
1. 胸膜毛细血管内静水压增高:如充血性心力衰竭.缩窄性心包炎等
2. 胸膜通透性增加:如胸膜炎症.胸膜肿瘤.结缔组织病.肺梗死等
3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:如低蛋白血症.肝硬化.肾病综合征等
4. 壁层胸膜淋巴管引流障碍:癌性淋巴管阻塞等
5. 损伤;主动脉瘤破裂.胸导管破裂等
三、临床表现
1.症状
1.1 呼吸困难:是最常见的症状；
1.2 胸痛: 早期纤维素性渗出，呼吸时两层胸膜摩擦引起，与呼吸有关，胸水出现后，疼痛缓解，大量胸水表现为胀痛及呼吸困难；
1.3 咳嗽;多为干咳,亦可有痰；
1.4发热。
2. 体征
2.1 少量积液---可无明显体征,或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音.
2.2 中至大量积液-----患侧胸廓饱满,语颤减弱,局部叩诊浊音,呼吸音减低或消失.可伴有气管.纵隔向健侧移位.
四、诊断与鉴别诊断
1.确定有无胸腔积液：
1.1 症状 + 体征可以初步诊断.
1.2 胸片、胸腔 B 超可以证实诊断.
1.2.1 胸腔积液 X 线特点：
少量积液（0.3L~0.5L)：表现为肋膈角变钝
中量积液：外高内低的弧形积液影；平卧时整个肺野透亮度降低.
大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。气管和纵膈推向健侧.
包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。多局限于叶间或肺与膈之间.
肺底积液可仅有假性膈肌升高和(或)形状的改变.
少量积液 中量积液 大量积液 包裹性积液
1.2.2 胸腔积液 B 超表现：
能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。临床用于估计积液的深度和积液量,可用于穿刺定位。
2.区别漏出液和渗出液
渗出液诊断标准：
2.1 外观
2.2 李凡他试验：阳性
2.3 细胞数：＞ 500 × 109/L
2.4 胸水比重：≥ 1.018
2.5 蛋白含量： ＞ 25~30g/L
2.6 胸腔积液 / 血清蛋白比例：＞0.5
2.7 胸腔积液 / 血清 LDH 比例：＞ 0.6
2.8 胸腔积液 LDH 水平大于血清正常值上限的 2/3
2.9 胸腔积液胆固醇浓度＞ 1.56mmol/L
2.10 胸腔积液 / 血清胆红素比例＞ 0.6
Light标准：即6～8条，符合其中任何一条既可诊断为渗出液．Light标准是鉴定渗出液最敏感（98%)的指标，但其特异性较差（83%)．Light标准仍然是鉴别漏出液和渗出液的金标准．
如果为漏出液：无需进一步检查，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、营养不良等。如果为渗出液：需进一步检查明确病因。
3.寻找胸腔积液的病因
3.1 实验室检查：
3.1.1 胸水的生化常规：外观.PH值.细胞数及分类.蛋白质.葡萄糖.类脂等;
3.1.2胸水细胞学检查：反复多次检查
3.1.3胸水酶学检查： LDH 、 ADA .淀粉酶
3.1.4胸水病原体检测：涂片、培养
3.1.5胸水肿瘤标志物检测： CEA 、端粒酶等;
3.1.6胸水免疫学检查：
3.2 特殊检查：
3.2.1 胸部 CT 或 MRI
3.2.2纤维支气管镜
3.中国卫生人才网2.3胸膜活检
3.2.4胸腔镜或开胸活检
3.3 几种常见引起胸腔积液的疾病特点：
3.3.1结核性胸膜炎：
在我国，是胸腔积液最常见病因,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状、PPD 皮试强阳性, 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势. 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 ADA ＞ 45U/L ，胸水培养率低,胸膜活检阳性率 40%－75%,抗结核治疗有效.
3.3.2 类肺炎性胸腔积液：
多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛, 影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多, 血象：中性粒细胞计数或比例升高. 胸水：细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌.
3.3.3脓胸：积液为脓性，极易形成包裹. 慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷.
3.3.4 癌性胸水：
多见于中老年, 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦.等症状, 体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等; 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹, 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高或降低, 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据, 胸部影像学和支纤镜检查.胸腔镜可能发现原发肿瘤病灶. 抗结核治疗无效.
五、治疗
1. 结核性胸膜炎.
1.1 一般治疗
1.2 抽液治疗:原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。抽液可解除肺及心脏.血管高级职称考试网受压,改善呼吸.大量胸水者每周抽液2—3次,首次不要超过700ML,以后不超过1000ML,防止复张后肺水肿或循环衰竭.抽掖时注意观察有无胸膜反应.
1.3 抗结核治疗
1.4糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗结核基础上，强的松 20－30mg/d，疗程 4-6 周,停药不宜过快,否则易出现反跳现象.
1.2 类肺炎性胸腔积液和脓胸
1.2.1 抗菌治疗：选用敏感抗生素
1.2.2积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 ％苏打水冲洗)或胸腔插管行闭式引流
1.2.3慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连——胸膜手术剥离
1.2.4营养支持
1.3.恶性胸腔积液
1.3.1 原发病治疗：化疗、局部放疗
1.3.2 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂、胸膜粘连剂（滑石粉等),还可胸腔内插管持续引流.
