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方法、手段、时间

第三节  鼻咽癌综合治疗原则及放射治疗

一、鼻卫生资格考试网咽癌综合治疗原则

①初治的鼻咽癌绝大多数首选放射治疗；

②特殊情况可考虑结合手术治疗：

原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌或恶性淋巴瘤。采取术前加术后补充放疗、术后放疗。

根治性放疗后1~2个月，颈部淋巴残留。5年生存率仍有40~50%。

根治性放疗后，鼻咽局部复发，无其他转移。

③诱导化疗，放化同时，或放疗后辅助化疗，报道结果不一致。提高局部控制率，对远处转移无肯定结果。

④免疫增强治疗或基因治疗。

⑤激光、光动力治疗。

⑥热疗。

⑦中医治疗。

二、鼻咽癌的放射治疗适应症、禁忌症 

（一)   根治性放疗的适应症

争取放疗后存活5年以上。

（1) Karnofski分级60分以上。

（2) 肝肾功能正常，红细胞3.5X10⁶/L以上,白细胞3.5X10⁹/L以上。

（3) 无锁骨下区转移、无远处转移，颈淋巴结转移灶小于10cm，可给予根治量70Gy左右。

（二)   姑息性放射治疗适应症

以暂时控制肿瘤生长，减轻痛苦，延长生命为目的。

1．姑息放疗

（1) 首程放疗的Ⅲ期晚、Ⅳ期早（M₀)患者。

（2) 一程放疗后复发，间隔大于2年者。

（3) 虽为首程放疗，但年龄较大，Karnofski分级60分以下或伴有影响放疗的严重合并症。

2低姑息放疗

（1) 首程放疗Ⅳ期晚病变（M₁)。

（2) 二程放疗后复发或转移。

（3) 姑息放疗量可给根治量的1/3、1/2、2/3不等。

（三)   放射治疗禁忌症

（1) Karnofski分级50分以下。

（2) 广泛转移者。

（3) 放疗性脑脊髓损伤者。

（4) 其他如传染病或精神病尚未控制者。

三、放疗技术与方法

（一)放射治疗原则

1对首程放疗患者以体外放疗为主，必要时辅以腔内照射。不能单纯腔内照射或先腔内照射后给体外放疗。

2体外照射放射源应选择能量较高，皮肤量较低，骨吸收较小的射线。

3体外照射范围应先包全肿瘤侵犯的范围，对尚未侵及的颅底和尚未转移的颈部要预防性照射。腔内治疗放射源应紧贴瘤块。

4利用多野、缩野、改变入射角度等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。

5及时制定个体化放疗方案，并根据病情变化适当给予调整。

（二)放射治疗过程及设备

1、X线模拟机或CT模拟机：实施病人的摆位与放疗计划设计的验证。

2、照射靶区的勾画，铅档块的制作。

3、放疗机下的摆位与射野的验证。

4、放疗机的实施照射治疗。放疗机有⁶⁰Co、直线加速器、质子机、深部X线机。

（三)照射范围

1、鼻咽癌原发灶：鼻咽腔、鼻腔后部1/3、两侧咽旁间隙、翼板、上颌窦后壁、颞下窝、口咽上部、颈动脉鞘区、第一、二颈椎椎体、颅底筋膜、后组筛窦、蝶窦、蝶骨大翼、岩骨、枕骨斜坡、鞍旁海绵窦等。

2、颈部的照射野：

①对颈部未扪及淋巴结者，作两侧上颈部的预防照射（环状软骨下缘)

②如有颈部淋巴转移者，照射范围要比扪及的转移的淋巴多包括一个颈区。

③放疗中应调整照射野使脑干、脊髓受量在40Gy以下。

（四)与射野有关的解剖体表标志

1、鼻咽腔：其中点在外耳孔中央前2.0cm，颞颌关节窝下1.5cm；其范围上界为中颅窝颅底线，下界为鼻翼水平与耳垂下之连线，前界为上齿槽后缘垂直线，相当于耳屏前4~5cm垂线，后界为外耳孔后缘垂直线。

2、颅底线：外眦与外耳孔上缘连线为中颅窝底（基准线)；眶上缘与基准线平行的线为前颅窝底；基准线向后延长到枕骨粗隆为后颅窝底。

3、垂体：基准线后1/3交界处向上2~2.5cm。

4、咽后外侧淋巴结（Rouviere’s淋巴结)：位于第二颈椎椎体前缘，中线旁1~1.5cm处，侧位体表投影在乳突尖与下颌角连线中点。

5、颈交感神经节及后组颅神经：位于咽后外侧淋巴结稍后外侧，侧位体表投影在其淋巴结投影后0.5cm。

（五)、常用的照射野

1、耳前野

上界：颅底线上1~1.5cm，适合颅底无侵犯。反之上界应提高到颅底线上1.5~2.5cm，或参照CT、MR作相应提高，但搞出3cm，放射性脑病发生率明显增加。

后界：外耳孔后缘。当颈动脉鞘区侵犯时可放至外耳孔后缘后0.5~1.5cm。

前界：眼外眦后1.5~2.0cm。若鼻腔受累，前移至耳屏前8cm，但需档铅。

下界：包括1/2口咽，约为鼻唇沟中点与耳垂下1~2cm连线。

大小：6cm×7cm或7cm×8cm。

适应：T1、T2N0患者或晚期病人的缩野加量。

优点：野小，鼻咽部剂量分布较均匀，正常组织损伤小，摆位方便。

缺点：未能包括口咽、咽旁间隙的后下部分，照射的后下角常与全颈切线野的上部重叠，可能会漏照复发或剂量重叠超量出现明显副作用，如后组颅神经损伤、放射性下颌骨坏死。

2、面颈联合野

上界、前界：同耳前野。

后界：包括斜方肌前缘，向上到外耳孔后缘。

下界：平喉水平或根据颈转移淋巴结位置而定。

大小：11cm×13cm，要设计铅挡块保护喉口腔黏膜、牙齿等。

优点：①原发灶和上颈转移淋巴结完整包括在同一照射野内，避免剂量的遗漏或重叠。

②适用于局部肿瘤侵犯广泛者。

缺点：①照射野大，剂量分布不均匀。

②照射需制作铅挡块，费时。

3、鼻前野

上界：同耳前野，最高不超过眶上缘水平。

下界：同耳前野下界平齐。

左右界：以病灶为中心向两侧放3cm医学.全在线www.med126.com。

两侧眼球挡铅，其内侧应在内眦外。

大小：7cm×7cm或6cm×7cm。

优点：①补充鼻腔及鼻咽部前面的剂量，适合于鼻腔、上颌窦、前组筛窦及眶部受侵者。

   ②减少颞颌关节区受量。

   ③摆位方便。

缺点：①脑干直接受到照射。故通常给量不超过20Gy。

②铅挡眼时部分颅底会漏照。

4、耳后野

前界：平耳根。

上界：同耳前野上界或低1cm。

后界：以前界向后5cm。

下界：同耳前野下界。

大小：5cm×7cm。

适合：茎突后区、破裂孔或枕骨斜坡受侵、后组颅神经麻痹者。

优点：①茎突后区、上颈深淋巴结可同时受到照射。

   ②能较好地避开脑干和脊髓。

5、颅底野

上下界：颅底线上下各放2.5cm。

前后界：耳屏前缘至耳屏前6cm。

适合于前组颅神经受损，蝶窦、海绵窦、筛窦受侵的患者。

6、颈部切线野

全颈前切线野：上界为下颌骨下缘上1cm与耳垂的连线；下界沿锁骨上缘或下缘或锁骨下缘下2~3cm；外界在锁骨末端、肱骨头内缘。中央处以2.5~3cm宽铅块挡脊髓。

下颈前切线野：上缘与面颈联合野下界相接；下界、外界及挡铅同全颈前切线野。

全颈后切线野：上界为在枕骨粗隆与外耳孔下缘连线；下界、外界及挡铅同全颈前切线野。

（六)、放疗时间剂量、分割次数

总剂量：65~75Gy，每次1.8~2Gy。

分割时间：连续照射，每天1次，约1个半月完成。

（七)颈部淋巴结放射治疗

   无淋巴转移者：上颈预防照射50~55Gy。

   有淋巴转移者：全颈40~50Gy后局部追量到60~70Gy。

第四节 鼻咽癌后装腔内放疗及放疗并发症

一、鼻咽癌的后装腔内放疗

（一)适应症

鼻咽癌后装腔内放疗是在外照射的基础上的一种辅助治疗手段。目的是增加鼻咽腔局部剂量，减少周围正常组织的放射损伤后后遗症。只适合治疗表浅肿瘤（肿瘤厚度小于0.5cm)。

（二)放射源

20世纪70年代采用镭源。

20世纪80年代后改用¹⁹²铱源。

（三)操作过程

模拟机下用假源布好位，固定→TPS计划→接治疗机治疗

（四)治疗方式

1、体外照射60Gy，加腔内治疗1次（6~8Gy)。适合T₁患者。

2、体外照射70Gy仍有残留，加腔内治疗1次（20Gy)；或2次，每次15Gy，间隔7~10天。

3、鼻咽癌放疗后3个月，鼻咽腔内肿瘤未控，可单纯后装腔内放疗3~4次，每次15Gy，总剂量45~60Gy，间隔7~10天。

4、鼻咽癌放疗后局部复发行二程放疗，在体外照射45~65Gy后辅助腔内治疗1~3次，每次15~30Gy。

二、鼻咽癌放疗并发症

（一)急性放疗反应及处理

1、口干：腮腺受损所至。处理：患者注意口腔卫生，口灵、朵贝尔氏液等漱口。

2、口腔、口咽黏膜的急性放射反应：咽痛、吞咽困难，黏膜充血、糜烂出血、大片白色伪膜形成。处理：大量维生素C、复合维生素B、维生素E、高蛋白饮食；如合并感染，可给予补液、抗生素、激素等。

3、放射性皮肤反应：干性反应有皮肤发红、疼痛、灼热，湿性反应为表皮肿胀、水疱、溃破。处理：保持皮肤干燥、清洁，忌用凡士林、酒精、红汞等。可用维生素B12或呋喃西林。

（二)放疗后遗症

1、放射性龋齿：自觉口臭、牙龈肿痛，继发感染可出现齿曹溢脓、甚至颌骨骨髓炎。

2、放射性皮肤损伤：皮肤疤痕，严重者出现红白相间的花斑。皮肤易受损伤，碰撞、摩擦引起破溃。

3、头颈部软组织纤维化：放疗后1~2年颈肌、咀嚼肌纤维化至颈部、颊部变硬、软腭、会厌硬化，颈部活动受限，偶有吞咽困难、不自主的阵发性颈肌、咬肌痉挛抽搐。

4、张口困难：张口时颞颌关节处发紧、疼痛、张口门齿距离日渐缩小，甚至牙关紧闭，进食极度困难。

5、放射形颌骨骨髓炎、骨坏死：颌骨部位红肿热痛、压痛明显，X射线摄片示骨髓炎改变、甚至死骨形成。积极抗炎，高压氧治疗，甚至手术。

6、放射性脑病：潜伏期1.5~17年。

（1)大脑型：最多见颞叶，表现头晕、记忆力下降，甚至理解困难、呆滞、定向力障碍。

（2)脑干型：较少见。表现为头晕、复视、语言不清、吞咽困难、行走不稳、共济失调。

（3)垂体型：儿童少年放疗后，垂体损伤表现为：垂体性侏儒、黏液性水肿，长大后第二性征缺失、闭经、阳萎、不育等。

7、放射性脊髓病：下肢麻木、浅感觉减退、严重者出现截瘫。

三、根治量放疗后残存灶、复发灶处理

（一)鼻咽残存

鼻咽癌照射70Gy后仍有部分病人的鼻咽部有残留灶，但经过3~6个月有68%逐渐消退。

处理：（1)局部肉眼有残存，病理证实，病人反应轻者，给予局部加量。

  （2)高分化鳞癌残存需加量。

（二)颈部淋巴结残留

手术局部摘除或颈清扫。电子线加照。

（三)根治量后复发癌

给予二程放疗，只照复发部位，注意保护正常组织。

四、鼻咽癌的化疗

5-Fu、DDP、BLM、EPI、ADM

复习题

1、阐述鼻咽癌的临床分分期（92福州分期)

2、阐述鼻咽癌的前后组颅神经受损的临床表现及Horner氏征候群。

3、阐述鼻咽癌的放射治疗适应症。

4、阐述鼻咽癌的急性放疗反应和后期并发症。

   参考书  

夏云飞等主编， 实用鼻咽癌放射治疗学 北京大学医学出版社

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