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医学影像学授课教案-放疗教案:鼻咽癌教案2
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

第一军医大学教案用纸

授  课  内  容

方法、手段、时间

第三节  鼻咽癌综合治疗原则及放射治疗

一、鼻卫生资格考试网咽癌综合治疗原则

①初治的鼻咽癌绝大多数首选放射治疗;

②特殊情况可考虑结合手术治疗:

原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌或恶性淋巴瘤。采取术前加术后补充放疗、术后放疗。

根治性放疗后1~2个月,颈部淋巴残留。5年生存率仍有40~50%。

根治性放疗后,鼻咽局部复发,无其他转移。

③诱导化疗,放化同时,或放疗后辅助化疗,报道结果不一致。提高局部控制率,对远处转移无肯定结果。

④免疫增强治疗或基因治疗。

⑤激光、光动力治疗。

⑥热疗。

⑦中医治疗。

 

二、鼻咽癌的放射治疗适应症、禁忌症 

(一)   根治性放疗的适应症

争取放疗后存活5年以上。

(1) Karnofski分级60分以上。

(2) 肝肾功能正常,红细胞3.5X106/L以上,白细胞3.5X109/L以上。

(3) 无锁骨下区转移、无远处转移,颈淋巴结转移灶小于10cm,可给予根治量70Gy左右。

(二)   姑息性放射治疗适应症

以暂时控制肿瘤生长,减轻痛苦,延长生命为目的。

1.姑息放疗

(1) 首程放疗的Ⅲ期晚、Ⅳ期早(M0)患者。

(2) 一程放疗后复发,间隔大于2年者。

(3) 虽为首程放疗,但年龄较大,Karnofski分级60分以下或伴有影响放疗的严重合并症。

2低姑息放疗

(1) 首程放疗Ⅳ期晚病变(M1)。

(2) 二程放疗后复发或转移。

(3) 姑息放疗量可给根治量的1/3、1/2、2/3不等。

(三)   放射治疗禁忌症

(1) Karnofski分级50分以下。

(2) 广泛转移者。

(3) 放疗性脑脊髓损伤者。

(4) 其他如传染病或精神病尚未控制者。

 

三、放疗技术与方法

(一)放射治疗原则

1对首程放疗患者以体外放疗为主,必要时辅以腔内照射。不能单纯腔内照射或先腔内照射后给体外放疗。

2体外照射放射源应选择能量较高,皮肤量较低,骨吸收较小的射线。

3体外照射范围应先包全肿瘤侵犯的范围,对尚未侵及的颅底和尚未转移的颈部要预防性照射。腔内治疗放射源应紧贴瘤块。

4利用多野、缩野、改变入射角度等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。

5及时制定个体化放疗方案,并根据病情变化适当给予调整。

(二)放射治疗过程及设备

1、X线模拟机或CT模拟机:实施病人的摆位与放疗计划设计的验证。

2、照射靶区的勾画,档块的制作。

3、放疗机下的摆位与射野的验证。

4、放疗机的实施照射治疗。放疗机有60Co、直线加速器、质子机、深部X线机。

(三)照射范围

1、鼻咽癌原发灶:鼻咽腔、鼻腔后部1/3、两侧咽旁间隙、翼板、上颌窦后壁、颞下窝、口咽上部、颈动脉鞘区、第一、二颈椎椎体、颅底筋膜、后组筛窦、蝶窦、蝶骨大翼、岩骨、枕骨斜坡、鞍旁海绵窦等。

2、颈部的照射野:

①对颈部未扪及淋巴结者,作两侧上颈部的预防照射(环状软骨下缘)

②如有颈部淋巴转移者,照射范围要比扪及的转移的淋巴多包括一个颈区。

③放疗中应调整照射野使脑干、脊髓受量在40Gy以下。

(四)与射野有关的解剖体表标志

1、鼻咽腔:其中点在外耳孔中央前2.0cm,颞颌关节窝下1.5cm;其范围上界为中颅窝颅底线,下界为鼻翼水平与耳垂下之连线,前界为上齿槽后缘垂直线,相当于耳屏前4~5cm垂线,后界为外耳孔后缘垂直线。

2、颅底线:外眦与外耳孔上缘连线为中颅窝底(基准线);眶上缘与基准线平行的线为前颅窝底;基准线向后延长到枕骨粗隆为后颅窝底。

3、垂体:基准线后1/3交界处向上2~2.5cm。

4、咽后外侧淋巴结(Rouviere’s淋巴结):位于第二颈椎椎体前缘,中线旁1~1.5cm处,侧位体表投影在乳突尖与下颌角连线中点。

5、颈交感神经节及后组颅神经:位于咽后外侧淋巴结稍后外侧,侧位体表投影在其淋巴结投影后0.5cm。

(五)、常用的照射野

1、耳前野

上界:颅底线上1~1.5cm,适合颅底无侵犯。反之上界应提高到颅底线上1.5~2.5cm,或参照CT、MR作相应提高,但搞出3cm,放射性脑病发生率明显增加。

后界:外耳孔后缘。当颈动脉鞘区侵犯时可放至外耳孔后缘后0.5~1.5cm。

前界:眼外眦后1.5~2.0cm。若鼻腔受累,前移至耳屏前8cm,但需档铅。

下界:包括1/2口咽,约为鼻唇沟中点与耳垂下1~2cm连线。

大小:6cm×7cm或7cm×8cm。

适应:T1、T2N0患者或晚期病人的缩野加量。

优点:野小,鼻咽部剂量分布较均匀,正常组织损伤小,摆位方便。

缺点:未能包括口咽、咽旁间隙的后下部分,照射的后下角常与全颈切线野的上部重叠,可能会漏照复发或剂量重叠超量出现明显副作用,如后组颅神经损伤、放射性下颌骨坏死。

2、面颈联合野

上界、前界:同耳前野。

后界:包括斜方肌前缘,向上到外耳孔后缘。

下界:平喉水平或根据颈转移淋巴结位置而定。

大小:11cm×13cm,要设计铅挡块保护喉口腔黏膜、牙齿等。

优点:①原发灶和上颈转移淋巴结完整包括在同一照射野内,避免剂量的遗漏或重叠。

②适用于局部肿瘤侵犯广泛者。

缺点:①照射野大,剂量分布不均匀。

②照射需制作铅挡块,费时。

3、鼻前野

上界:同耳前野,最高不超过眶上缘水平。

下界:同耳前野下界平齐。

左右界:以病灶为中心向两侧放3cm医学.全在线www.med126.com。

两侧眼球挡铅,其内侧应在内眦外。

大小:7cm×7cm或6cm×7cm。

优点:①补充鼻腔及鼻咽部前面的剂量,适合于鼻腔、上颌窦、前组筛窦及眶部受侵者。

   ②减少颞颌关节区受量。

   ③摆位方便。

缺点:①脑干直接受到照射。故通常给量不超过20Gy。

②铅挡眼时部分颅底会漏照。

4、耳后野

前界:平耳根。

上界:同耳前野上界或低1cm。

后界:以前界向后5cm。

下界:同耳前野下界。

大小:5cm×7cm。

适合:茎突后区、破裂孔或枕骨斜坡受侵、后组颅神经麻痹者。

优点:①茎突后区、上颈深淋巴结可同时受到照射。

   ②能较好地避开脑干和脊髓。

5、颅底野

上下界:颅底线上下各放2.5cm。

前后界:耳屏前缘至耳屏前6cm。

适合于前组颅神经受损,蝶窦、海绵窦、筛窦受侵的患者。

6、颈部切线野

全颈前切线野:上界为下颌骨下缘上1cm与耳垂的连线;下界沿锁骨上缘或下缘或锁骨下缘下2~3cm;外界在锁骨末端、肱骨头内缘。中央处以2.5~3cm宽铅块挡脊髓。

下颈前切线野:上缘与面颈联合野下界相接;下界、外界及挡铅同全颈前切线野。

全颈后切线野:上界为在枕骨粗隆与外耳孔下缘连线;下界、外界及挡铅同全颈前切线野。

(六)、放疗时间剂量、分割次数

总剂量:65~75Gy,每次1.8~2Gy。

分割时间:连续照射,每天1次,约1个半月完成。

(七)颈部淋巴结放射治疗

   无淋巴转移者:上颈预防照射50~55Gy。

   有淋巴转移者:全颈40~50Gy后局部追量到60~70Gy。

第四节 鼻咽癌后装腔内放疗及放疗并发症

一、鼻咽癌的后装腔内放疗

(一)适应症

鼻咽癌后装腔内放疗是在外照射的基础上的一种辅助治疗手段。目的是增加鼻咽腔局部剂量,减少周围正常组织的放射损伤后后遗症。只适合治疗表浅肿瘤(肿瘤厚度小于0.5cm)。

(二)放射源

20世纪70年代采用镭源。

20世纪80年代后改用192铱源。

(三)操作过程

模拟机下用假源布好位,固定→TPS计划→接治疗机治疗

(四)治疗方式

1、体外照射60Gy,加腔内治疗1次(6~8Gy)。适合T1患者。

2、体外照射70Gy仍有残留,加腔内治疗1次(20Gy);或2次,每次15Gy,间隔7~10天。

3、鼻咽癌放疗后3个月,鼻咽腔内肿瘤未控,可单纯后装腔内放疗3~4次,每次15Gy,总剂量45~60Gy,间隔7~10天。

4、鼻咽癌放疗后局部复发行二程放疗,在体外照射45~65Gy后辅助腔内治疗1~3次,每次15~30Gy。

二、鼻咽癌放疗并发症

(一)急性放疗反应及处理

1、口干:腮腺受损所至。处理:患者注意口腔卫生,口灵、朵贝尔氏液等漱口。

2、口腔、口咽黏膜的急性放射反应:咽痛、吞咽困难,黏膜充血、糜烂出血、大片白色伪膜形成。处理:大量维生素C、复合维生素B、维生素E、高蛋白饮食;如合并感染,可给予补液、抗生素、激素等。

3、放射性皮肤反应:干性反应有皮肤发红、疼痛、灼热,湿性反应为表皮肿胀、水疱、溃破。处理:保持皮肤干燥、清洁,忌用凡士林、酒精、红汞等。可用维生素B12或呋喃西林

(二)放疗后遗症

1、放射性龋齿:自觉口臭、牙龈肿痛,继发感染可出现齿曹溢脓、甚至颌骨骨髓炎。

2、放射性皮肤损伤:皮肤疤痕,严重者出现红白相间的花斑。皮肤易受损伤,碰撞、摩擦引起破溃。

3、头颈部软组织纤维化:放疗后1~2年颈肌、咀嚼肌纤维化至颈部、颊部变硬、软腭、会厌硬化,颈部活动受限,偶有吞咽困难、不自主的阵发性颈肌、咬肌痉挛抽搐

4、张口困难:张口时颞颌关节处发紧、疼痛、张口门齿距离日渐缩小,甚至牙关紧闭,进食极度困难。

5、放射形颌骨骨髓炎、骨坏死:颌骨部位红肿热痛、压痛明显,X射线摄片示骨髓炎改变、甚至死骨形成。积极抗炎,高压氧治疗,甚至手术。

6、放射性脑病:潜伏期1.5~17年。

(1)大脑型:最多见颞叶,表现头晕、记忆力下降,甚至理解困难、呆滞、定向力障碍。

(2)脑干型:较少见。表现为头晕、复视、语言不清、吞咽困难、行走不稳、共济失调。

(3)垂体型:儿童少年放疗后,垂体损伤表现为:垂体性侏儒、黏液性水肿,长大后第二性征缺失、闭经阳萎、不育等。

7、放射性脊髓病:下肢麻木、浅感觉减退、严重者出现截瘫。

三、根治量放疗后残存灶、复发灶处理

(一)鼻咽残存

鼻咽癌照射70Gy后仍有部分病人的鼻咽部有残留灶,但经过3~6个月有68%逐渐消退。

处理:(1)局部肉眼有残存,病理证实,病人反应轻者,给予局部加量。

  (2)高分化鳞癌残存需加量。

(二)颈部淋巴结残留

手术局部摘除或颈清扫。电子线加照。

(三)根治量后复发癌

给予二程放疗,只照复发部位,注意保护正常组织。

四、鼻咽癌的化疗

5-Fu、DDP、BLM、EPI、ADM

 

复习题

1、阐述鼻咽癌的临床分分期(92福州分期)

2、阐述鼻咽癌的前后组颅神经受损的临床表现及Horner氏征候群。

3、阐述鼻咽癌的放射治疗适应症。

4、阐述鼻咽癌的急性放疗反应和后期并发症。

   参考书  

夏云飞等主编, 实用鼻咽癌放射治疗学 北京大学医学出版社

用CAI课件播出讲课内容及图表,由教师总结要点,详细讲解理论。

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