单位及科室

第一军医大学

南方医院

医学影像教研室

教师姓名

马著彬

技术职务

副教授

课程名称

医学影像学

教材版本

医学影像学（人卫版)张雪林，主编

授课方式

讲大课

授课内容

第9章第7-8节 代谢性骨病，骨缺血性坏死

学时

2

专业年级

医学影像专升本2002年级（227人)

教学日期

 2003 年 月  日

主要内容（按教学大纲要求)

第7节  代谢性骨病

一、维生素D缺乏症。二、肾性骨病

第8节  骨缺血性坏死(股骨头缺血性坏死，儿童股骨头骨骺缺血性坏死)

教学目的 与 

要  求 

目的：通过学习弄清各种疾病病理、临床和影像学表现的关系，记住各种疾病的影像学表现要点。

要求：会正确诊断骨缺血性坏死的典型病例

重 点

难 点

重点：骨缺血性坏死的病理、临床和影像学表现。

难点： 各种疾病的比较影像学及鉴别诊断

主  要  教

学  媒  体

CAI课件、示教片、板书和网上阅片

主  要  外

语  词  汇

Hypovitaminosis D rickets osteomalacia renal  osteopathy renal  osteodystrophy ischemic  necrosis  of  bone osteochondritis

有关本课题的新进展

1、  各种疾病的ＣＴ和ＭＲＩ的临床应用和比较影像学

2、  肾性骨病的病理、临床和影像学表现

复习思考题与

课堂测试题

1、  维生素D缺乏症有哪些共性影像学表现？简述佝偻病和骨质软化症的病理、临床和影像学表现。

2、  骨缺血性坏死有哪些共性影像学表现？阐述儿童股骨头骨骺缺血性坏死的病理、临床和影像学表现。

教研室审查意见

经过试讲，同意授课

医学影像教研室

备 注

教案内符号： 重点 _-难点 新内容和进展 板书

授  课  内  容

方法、手段、时间

课 堂 设 计

教学法：采用疾病中心教学法和过程参与、学导式教学法相结合的方法授课。因骨缺血性坏死是临床较常见的疾病，应启发同学们思考病理与影像学的关系，结合实际病例讲解提高同学们学习兴趣。维生素D缺乏症和肾性骨病是临床较少见的疾病。但讲课时应讲透重点，讲清一般，使同学们掌握影像诊断要点，会正确诊断典型的骨缺血性坏死病例。

教学手段：以维生素D缺乏症、肾性骨病和骨缺血性坏死ＣＡＩ课件为主，辅以示教片和板书，鼓励同学网上阅片，并抽空回答阅读示教片中的疑问。

时间分配：维生素D缺乏症1５分钟，肾性骨病2５分钟，骨缺血性坏死３５分钟，小结５分钟。

第七节  代谢性骨病

一、维生素D缺乏症（Hypovitaminosis D，VD)

（一)  定义：由于维生素D缺乏及其代谢产物缺乏、导致钙、磷代谢障碍，形成过多类骨组织，因而骨骼变软、产生佝偻病和骨质软化症。

（二)病因：食物中维生素D缺乏，日照不足和肾病等。

（三)病理：维生素D缺乏，骨样组织钙化不足而增多，正常骨质减少、类骨组织增多而骨骼软化。

（四)临床

1、多儿童有烦燥，多汗，和肢体畸形等。

2、成人有腰腿痛，手、足抽搐，活动障碍和肢体畸形等。

3、实验室检查：血钙、磷减低，碱性磷酸酶升高。

（五)影像学表现

1、 佝偻病（Rickets)

●Ｘ线

１、骨矿化不足：骨骼似骨质疏松，但结构模糊。儿童的骨骺、骺盘和干骺端表现明显。

２、骨骼变形：如串珠肋，方颅，“O”和”X”形腿等。

３、假性骨折：表现为骨折线透明线垂直于骨纵轴，宽2-5mm，边缘稍致密，无骨痂。好发于耻骨支，肱骨，胫骨和股骨等。

●ＭＲＩ：临时钙化带模糊，骺板及骺软骨增厚。

2、 骨质软化症（Osteomalacia)

●Ｘ线:１、骨矿化不足：骨骼变化与佝偻病近似，但无骨骺、骺盘和干骺端变化。

２、骨骼变形：如脊椎呈鱼椎样变形，骨盆三角或三叶样变形，“O”和”X”形腿等。

３、假性骨折：较为常见。

（六)诊断、比较影像学和鉴别诊断

●临床结合实验室检查和影像学表现可确诊。

●X线平片为主要检查手段。CT和ＭＲＩ应用较少。

●本病应与骨质疏松鉴别。

二、肾性骨病（Renal  osteopathy)

（一)  肾小球性骨病（Glomerular  osteopathy)

1、病因及发病机制：病先天或后天性肾小球疾病引起维生素D代谢障碍（活性减低)，形成高血磷、低血钙，进而引起甲旁亢、酸中毒等，从而发生肾小球性骨病。

2、临床：全身浮肿，尿少，血压高，腹水和酸中毒等。骨骼出现畸形如腕、踝肿大，鸡胸和膝内、外翻等。

3、影像学表现

●Ｘ线

１、肾性骨质软化：儿童为佝偻病，成人为骨质软化症。

２、继发性甲状旁腺机能亢进：骨质疏松，骨膜下骨吸收，纤维囊性骨炎（棕色瘤)和骨硬化等。

３、异位钙化：血管钙化，关节周围软组织钙化和尿结石等。

●ＣＴ和ＭＲＩ：应用较少

4、诊断、比较影像学及鉴别诊断

●临床、实验室检查和影像检查相结合可确诊。

●各种影像检查中，Ｘ线平片是主要检查手段。ＣＴ和ＭＲＩ应用不多。

●本病应与原发性甲旁亢鉴别，只凭影像检查鉴别较为困难，需临床、实验室检查和影像检查相结合进行鉴别。

（二)肾小球性骨病（Renal  tubelar  osteopathy)

1、 病因及病理

（1)抗维生素D佝偻病：系Ｘ性染色体显性遗传。多见于儿童，由于近曲肾小管对磷再吸收障碍引起。故临床有尿磷高、血磷低，骨骼疼痛、肌肉无力和侏儒等。骨骼改变为骨质软化。

（2)抗维生素D佝偻病伴糖尿病：先天性引起肾小管对磷和葡萄糖再吸收障碍，导致尿磷高、尿糖高和血磷低。骨骼改变为骨质软化。

（3)Fanconi综合征：系常染色体隐性遗传引起近曲肾小管对磷、葡萄糖和氨基酸再吸收障碍。骨骼改变为骨质软化，且易病理骨折。

（4)肾小管性酸中毒：先天、后天或中毒因素引起肾近曲和/或远曲小管病变，形成碱性尿，血碱性物质少、酸性物质增多，产生酸中毒。临床表现为酸中毒、骨质软化和尿结石。

2、影像学表现

●Ｘ线：常表现为骨质软化，有时也可见继发性甲旁亢和骨质硬化等

●ＣＴ及ＭＲＩ：应用较少。

3、诊断。比较影像学和鉴别诊断

●临床、实验室检查和影像检查相结合可确诊。

●各种影像检查中，Ｘ线平片是主要检查手段。ＣＴ和ＭＲＩ应用不多。

●本病应与其它类型肾病鉴别，只凭影像检查鉴别较为困难，需临床、实验室检查和影像检查相结合进行鉴别。

第八节 骨缺血性坏死

一、 定义：骨组织失去正常血液供应，形成骨缺血性坏死（ischemic  necrosis  of  bone)。

二、 发病机制：尚不清楚。可能与先天性骨结构缺陷、血管病变、骨营养不良、内分泌紊乱和创伤有关。

三、病理

（一)早期：骨细胞坏死，骨陷窝空虚。

（二)进展期：坏死区周围肉芽组织增生，并伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷。同时、死骨小梁表面新骨形成。

（三)晚期：坏死区重建骨正常结构，但骨端变形和软骨退变则不易恢复。

四、临床：部分病例有外伤史。发病及进展缓慢。局部疼痛、微肿、活动受限、肌痉挛和肌萎缩等。

五、影像学表现

●Ｘ线及ＣＴ：坏死骨密度增高、碎裂和塌陷，与正常骨分离。坏死骨内和/或周围出现骨透明区。

●ＭＲＩ：坏死区T₁WI呈条状、结节状或不规则形低信号，T₂WI呈高信号或保持低信号不变。

坏死区周围反应性骨硬化、呈长T₁和短T₂信号。六、股骨头骨骺缺血性坏死（Osteochondrosis  of  femoral  head)

（一)病因：内因为血供单一（5-9岁股骨头只有外骺动脉供血)，外因是创伤。

（二)临床：好发于3-4岁男孩，最多见于5-9岁。单侧常见。病程1-3年。局部有髋疼，乏力和跛行。

（三)、影像学表现

●Ｘ线及ＣＴ

1执业兽医、早期：坏死区密度相对增高，股骨头前上方变扁，出现新月形透光区等。

2、进展期：股骨头骺碎裂、密度不均匀，周围反应性骨硬化，骺板增宽，股骨颈增粗、变短、出现囊变区，关节间隙增宽。

2、  晚期：治疗及时、股骨头骺大小、密度和结构逐渐恢复正常。治疗不当或延误，可遗留股骨头的蕈样畸形，股骨颈短缩，髋内翻和半脱位。部分病例可继发退行性骨关节病。

●ＭＲＩ：骺软骨相对增宽。

坏死区T₁WI呈条状、结节状或不规则形低信号，T₂WI呈高信号或保持低信号不变。

坏死区周围反应性骨硬化、呈长T₁和短T₂信号。

（四)诊断、比较影像学和鉴别诊断

●3-14岁儿童X线片示髋关节间隙增宽，股骨头外移，则应怀疑本病。密切结合临床，一般可确诊。

●X线平片为基本检查方法，ＭＲＩ有利于早期诊断，CT可辅助观察骨骼细微变化。

●本病应与髋关节结核鉴别。

小   结

一、此次课程的重点是骨缺血性坏死，在临床工作中较为常见。在抓住影像学诊断要点的基础上，会正确诊断典型病例。还应注意与髋关节结核区别。

二、代谢性骨病属一般内容，但临床上有逐渐增多的趋势，在弄清发病机制和病理的基础上、也应注意掌握影像学诊断要点，并注意各病之间区别。

复  习  题

见教案首页

参   考   书

吴恩惠，主编。医学影像诊断学。北京：人民卫生出版社，2001，328－334   398-403

预    习

骨肿瘤和肿瘤样病变

代谢性骨病虽非常见病，但涉及的基础理论较复杂，讲解中、应注意启发同学们的独立思考能力，使基础与临床密切结合，抓住要点、举一反三，以便达到学习目的。

骨缺血性坏死较为常见，讲解中、应注意启发同学们的独立思考能力，使基础与临床密切结合，抓住要点。并展示临床病例，请同学们先认征、而后作出诊断，教师根据同学们发言，有针对性进行讲解和总结。当前骨缺血性坏死的介入治疗在国内外开展，故予以介绍。