第一节  功能失调性子宫出血

一、概念

1.定义；由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，简称功血。分为排卵性和无排卵性两类。

2.临床特点：以子宫出血为主要表现。

3.中医病名：月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏。

二、病因病理

【一】、西医病因病理

㈠病因：内部和外部各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、环境、气候聚变等。

㈡病理：

1.无排卵性功血

⑴不同时期功血病理变化：

青春期——下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟→卵巢中虽有成批的卵泡发育，但无排卵；

绝经过渡期——卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡在发育过程中因退行性而不能排卵；

育龄期——应激等因素干扰可发生无排卵。

⑵子宫内膜出血的自限机制缺陷

2.排卵性月经失调：

⑴黄体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良。

⑵子宫内膜不规则脱落：在月经周期中，有排卵，黄体发育好，但萎缩过程延长→子宫内膜不规则脱落。

㈢子宫内膜病理改变

1．无排卵性功血：

⑴子宫内膜增生症，分型如下：

①单纯型增生

②复杂型增生

③不典型增生

⑵增生期子宫内膜

⑶萎缩型子宫内膜

2.有排卵性功血（排卵性月经失调)

⑴排卵性月经过多

⑵黄体功能不全

⑶子宫内膜脱落不全

⑶排卵期出血

【二】、中医病因病机

1.血热：热伤冲任，迫血妄行。

⑴虚热：素体阴虚，或久病、失血以致阴伤→阴虚火旺，扰动血海→经血非时妄行。

⑵实热：素体阳盛，或肝郁化火，或感受热邪，或过服辛辣助阳之品→热扰冲任→迫经妄行。

2.肾虚：先天不足，或因绝经前后肾气渐衰，或多产房劳，损伤肾气→封藏失职→经血妄行。

3.脾虚：素体脾虚，或忧思不解，饮食劳倦，损伤脾气→统摄无权，冲任不固→崩漏。

⒋血瘀：经期产后，余血未尽，又感寒热湿邪→瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经→崩漏。

相关脏腑——肾、脾、肝

三、诊断要点

1.症状：

⑴无排卵性功血：

①月经过多：周期规则，但经期延长（＞7天)或经量过多（＞80ｍl)；

②经量过多周期规则，经期正常，但经量过多；

③子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多；

④子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长，经量不太多。

⑵排卵性功血：

①排卵性月经过多：月经量多，周期正常。

②黄体功能不足：月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短。

③子宫内膜不规规脱落：月经周期规律，但经期延长，可长达9~10日，经量不多或淋漓不止。

⑶排卵期出血：表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血，时间3~5天。可伴有小腹部疼痛。

2.体征：妇科检查可见子宫较软，宫口松，有时子宫稍增大。

3.实验室及其他检查：诊断性刮宫、B超检查、宫腔镜检查、基础体温测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、血液测定等。

四、鉴别诊断

与异常妊娠或妊娠并发症、生殖道肿瘤、生殖道感染、性激素药物使用不当、全身性疾病如血液病、肝损伤、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能失调等相鉴别。

五、治疗

治疗原则——止血，调整月经周期。

1.西医治疗

⑴无排卵性功血

止血：联合用药、雌激素、孕激素、雄激素。

调整月经周期：雌、孕激素序贯法、雌、孕激素联合法、后半周疗法、宫内孕激素释放系统

促进排卵：氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素

手术治疗：刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术

⑵有排卵性功血

黄体功能不全

①促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素、氯米芬

②促进LH峰形成：绒促性素

③黄体功能刺激疗法：HCG

④黄体功能替代疗法：天然黄体酮制剂

⑤黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗：溴隐亭

子宫内膜不规则脱落

①孕激素：甲羟孕酮

②绒促性素：HCG

2.中医治疗

“急则治其标、缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法。

⑴无排卵性功血

⑵排卵性功血（月经失调)

①子宫内膜修复延长（卵泡期出血)

②黄体功能不足

③黄体不规则脱落

④排卵期出血（经间期出血)

难点提示：

1．“崩漏”系指妇女在非行经期间阴道会计资格大量出血或持续淋漓不断者，前者称“崩中”，或“经崩”，后者称“漏下”，或“经漏”。是月经病中的疑难重证之一。有关崩漏的记载，始见于《素问·阴阳别论》和《金匮要略》。崩与漏在临床上可以互相转化，久崩不止，可致成漏，漏下不止，必将成崩。崩为漏之甚，漏为崩之渐，故临床统称崩漏。

2．塞流：即止血以固本。暴崩之际，急当止血防脱，常用固气摄血，收敛固涩止血，最根本的原则应视证型的寒、热、虚、实决定。虚者补而止之，实者泄而止之，寒者湿而补之，热毒清而止之，并非专事止涩所能获效。

3．澄源：是辨证求因，澄清本源之意，乃治疗崩漏的重要阶段。血止或病缓时仍需根据不同证情辨证论治，切忌一味温补，致犯虚虚实实。

4．复旧：乃为调理善后之治。视其气血之盛衰，脏腑之虚实，多从调理肝脾，益肾固本，本固血充则经水自调。