第五章 心电图的基本知识

  概念：心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（electrocardiogram，ECG)——是心电图机从体表所记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线。

既然心电图是记录每次心动周期的电位变化，那么心脏功能异常势必会影响心动周期的变化，自然会在心电图上有所反映，因此进行心电图的检查有重要的意义。心电图应用于临床已有100多年的历史，虽然技术更新很快，但是心电图仍是诊断心血管疾病最常用的技术，也是进行临床诊断或健康检查时不可缺少的检测项目，是记录心脏电生理特性的唯一实用方法。主要用途及临床意义：

1 对于各种心律失常、传导阻滞的诊断有肯定价值；

2 特征性心电图改变以及演变是诊断心肌梗死的可靠和实用方法；

3 有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解质紊乱等诊断；

4 可提示心脏房室肥大；

5 用于监测外科手术、麻醉、心导管检查等以及航天、登山运动员的心脏情况；

6 监护危重病人的心脏变化。

第一节  心电发生的原理和心电向量的概念

1.心肌细胞除极复极时电位变化与离子活动关系图

2.动作电位变化与心电图对应波形

分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。4相为静息期。

　　1.0相（去极化期)：心肌细胞受刺激时钠通道开放，细胞膜对Na+的通透性急骤升高，使细胞外液中的大量Na+　渗入细胞内，膜内电位从静息状态的-90mV迅速上升到+30mV，形成动作电位的上升支即0相，0相非常短暂，仅点1-2ms。这种极化状态的消除称为除极（depolarization)。相当于心电图QRS波群的前半。

　　2.1 相（早期快速复极相)：心肌细胞经过除极后，又逐渐恢复负电位称为复极，动作电位到达顶峰后，立即开始复极，在复极开始到达零电位形成1相。因为此时Na+的内流已锐减，细胞膜对K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的内流，其中K+外流是主要的，使膜内电痊快速自+20mV下降至0线形成1相。约占10ms。相当心电图QRS波群的后半部。

　　3.2相（平台期)：为缓慢复极化阶段。表现为膜内电位下降速度大减，停滞于接近零电位的等电位状态，形成平台。此期持续时间较长，约占100～150ms，在膜电位低于-55～-40mV时，膜上的钙通道激活，使细胞外Ca++缓慢内流，同时又有少量K+外流，致使膜内电位保持在零电位附近不变。相当于心电图的S-T段。

　　4.3 相（快速复极末相)：此期复极过程加速，膜内电位较快下降至原来的膜电位水平，主要由于膜对K+的通透性大大增高，细胞外K+浓度较低促使K+快速外流。相当心电图的T流。

　　5.4 相（静息相)：通过细胞膜上的钠-钾泵活动加强，使细胞内外的离子浓度差得到恢复至静息状态水平。相当于心电图T波的等电位线。

　　4 相的开始相当于复极过程完毕，心室舒张期由此开始。

0位相：相当于心电图的R波；1位相：相当于心电图的J点；2位相：相当于心电图的S T段；3位相：相当于心电图的T波；4位相：相当于心电图T波后的静息电位

一、心电活动产生的基本过程

1静息状态 —— 心肌细胞膜外具正电荷，膜内具负电荷，两侧保持平衡，无电位变化。

2 心肌细胞的除极化——心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度(阈值)的刺激时，心肌细胞膜对K⁺、Na⁺、C1^-、Ca⁺等离子的通透性发生改变，引起膜内外阴、阳离子的流动，主要是Na⁺  内流，使细胞膜内外的正、负电荷分布发生逆转，膜外变负，膜内变正，这一过程称为除极。

由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个总体，称为电偶。正电荷称做电偶的电源，负电荷称为电偶的电穴，其连线称为电偶轴，电偶轴的方向是由电穴指向电源，两极间连线的中点称为电偶中心。当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极，由于Na⁺的内流使此处膜内变为正电位，膜外变为负电位，乙端仍保持膜外为正电位、膜内负电位的极化状态，使同一个细胞膜外的甲乙两端出现了电位的差别。甲端为负电荷（电穴)，乙端为正电荷（电源)，二者形成电偶，产生电流。电流的方向由电源流向电穴。若在乙端（面对电源)置一探查电极，即可描记出向上的波，反之，在甲端则描记出向下的波。随着除极波的扩展，整个心肌细胞全部除极，细胞膜内外分别均匀地聚集正、负电荷，细胞膜外的电位差消失，无电流存在，则记录为一平线。

3 心肌细胞的复极化过程——心肌细胞完成除极后，在提供ATP能量的基础上，经钾、钠泵对离子的主动转运作用，即主要为钾离子内流和钠离子外流，使心肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷，膜内呈负电荷。细胞内正电位逐渐恢复到静息电位水平。

心电活动产生的基本过程如图所示：

二、极化方向与心电波形的关系

1. 除极方向与心电波形的关系

对向除极方向的电位处可测得正向的心电位（波形向上)；

背离除极方向的电极处可测得负向的心电位变化（波形向下)。

中央处的电极处可测得双向的心电位变化

2.复极方向与心电波形的关系

背离复极方向的电极处可测得正向的心电位变化（波形向上)

对向复极方向的电极处可测得负向的心电位变化（波形向下)

中央处的电极处可测得双向的心电位变化

3. 电偶方向与电流的关系

对向电偶方向的电位处可测得正向的心电位（波形向上)；

背离电偶方向的电极处可测得负向的心电位变化（波形向下)。

中央处的电极处可测得双向的心电位变化

4. 单个细胞：除极与复极方向相同；除极与复极时电偶方向相反

整个心脏：除极：心内膜→心外膜；复极：心外膜→心内膜

三、心脏电位强度的相关因素

1) 与心肌细胞数量成正比；

2) 与探查电极位置和心肌细胞间的距离成反比；

3)与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，心电位在导联上的投执业药师影越小，电位越弱。

1．概念：

向量：

物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量(vector)，亦称矢量。电偶既有数量大小，又有方向性，故电偶是向量。  通常规定电偶正极所指的方向作为电偶的方向。

心电向量：

由心脏所产生的心电位变化不仅具有量值，而且还具有方向性，故称心电向量。通常用长度表示其电位的量值，而用箭头表示其方向。

2．综合心电向量合成方法

一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是综合心电向量。心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。下面以图为例说明左右心室同时除极时的综合向量。A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向左后)

3. 瞬间综合心电向量与空间心电向量环

在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，例如：心室除极时0.01s，0.02s～0.08s的心电向量 在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的电偶向量，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。

心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图。

将心房、心室肌除极和复极过程中每一瞬间的综合向量连续记录下来，分别构成P、QRS及T立体心电向量环。

(1) P环：由心房肌除极产生．正常窦房结所发出的冲动，首先传播到心房，右心房在先，左心房在后。总时间lOOms左右，其中1／3时间同时除极。心房除医学检验网极过程中各瞬间综合向量的箭头所形成的轨迹就是P向量环。P环是先自下向右，以后又转向左，最后P主向量是指向左下稍偏前。

(2) QRS环：由左、右心室肌除极所产生。心室肌除极全过程分成初始部分——Q向量部分；主体部分——R向量部分；终末部分—叫向量部分。心脏电激动完成心房除极后，经过房室交界，在室间隔上部分成左、右束支开始除极。首先由左束支的分支自室间隔左侧1／3处开始除极，从左后向右前方向除极，除极向量指向左前，偏下或偏上。经室间隔除极后，通过右束支传来的激动到达心尖部，以后激动通过左、右束支及其分支和遍布于两侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。左、右心室壁的除极方向是由内膜面向外膜面进行。左心室的后底部或右心室的肺动脉根部(椎体部)的心肌是心室壁中最后除极部分。把心室间隔及心室的除极向量按照上述的先后顺序连接起来，便形成：，一个主体的Q向量环，其综合向量的总方向指向下偏左后。

(3) T环：由左、右心室复极所产生。包含心电图上的ST段和T波。T波历时较长而幅度则较小。正常时为Q1环立体向量的1／3左右，与QRS环的主方向较一致。如图所示：

心电综合向量的总趋势是自右上对向左下，如从三维空间进行观察，则可见到与这一总趋势相当的立体心电向量环。当立体心电向量  环分别投影至互相垂直的3个不同平面时，即可得到3个不同的投影图，包括横面(H)、侧面(S)、额面(F)的心电向量图。每一个面的心电向量又分别由X、Y、Z 3个互相垂直的心电图中相应的两者所组成。若将一个面的心电向量环再次作投影于所组成的2个心电图的一个导联轴上，称为“二次投影”，即可分别获得X或Y或Z导联上的心电图。因此，心电图和心电向量图之间的关系，可以概括地说：平面向量图是由两个轴的心电图经心电向量图机组所构成的；立体向量环又是用不同方法自平面向量图组构成的。所以，心电图乃是有关平面的心电向量环在相应心电图导联轴上的投影。

心脏活动时产生的P向量环、QRS综合向量环与T向量环，在心电图上就相应地被描记出P波、QRS波群和T波，把额面向量环投影在六轴系统各导联上，即形成肢体导联心电图；同样，把横面向量环投影在胸导联的各导联轴上，就是胸导联心电图。

4.二次投影与心电图的形成

空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影。

心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影)。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是导联的心电图。

四、导联体系

将电极置于人体的任何两点并用导线与心电图机连接，这种连接方式和装置称为心电图导联。目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为常规心电图导联，共包括12个导联。

分类

电极与心脏关系而言可分为

?直接导联

?半直接导联

?间接导联

电极与心脏电位的关系而言可分为

?单极导联

?双极导联

（一)标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。

　　Ⅰ导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（L)与右上肢（r )的电位差。当l 的电位高于r 时，便描记出一个向上的波形；当r 的电位高于l 时，则描记出一个向下的波形。

　　Ⅱ导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（F)与右上肢（r )的电位差。当f 的电位高于r 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波。

　　Ⅲ导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（F)与左上肢（l )的电位差，当f 的电位高于l 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波。

（二)加压单极肢体导联

标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上（无关电极)，把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（T)。理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（VL)、右上肢单极导联（VR)和左下肢单极导联（VF)

由于单极肢体导联（VL、Vr 、VF)的心电图形振幅较小，不便于观测。为此，Gold-berger提出在上述导联的基础上加以修改，方法是在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加50％，这种导联方式称为加压单极肢体导联，分别以avl、avr 和avF表示。

（三)导联轴

某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。等边三角形的三个顶点L、r 、F分别代表左上肢，右上肢和左下肢，L与r 的连线代表Ⅰ导联的导联轴，Rl 中点的R侧为负，L侧为正；同理Rf 是Ⅱ导联的导联轴，r 侧为负，f 侧为正；LF是Ⅲ导联的导联轴，L侧为负，f 侧为正。

等边三角形的中心相当于电偶中心，即零电位点或中心电端，按导联轴的定义不难看出OR、Ol 、OF分别是单极肢体导联VR、Vl 、VF的导联轴，RR′，LL′，FF′分别是avR avL avF的导联轴，其中OR，OL，OF段为证，OR′OL′OF′段为负

标准导联和加压单极肢体导联都是额面，为了更清楚地表明这六个导联轴之间的关系，可将三个标准导联的导联轴平行移动到三角形的中心，使其均通过电偶中心0点，再加上加压单极肢体的导联三个导联轴，这样就构成额面上的六轴系统。每一根轴从中心0点分为正负两半，各个轴之间均为30°，从Ⅰ导联正侧端顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负，例如导联Ⅰ的正侧为0度，负侧为±180°；导联avf 的正侧为＋90°，负侧为－90°，导联Ⅱ的正侧为＋60°，负侧为－120°（或＋240°)，依次类推。六轴系统对测定心电轴及判断肢体导联心电图放形很有帮助。

（四)胸导联

亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联。这种导联方式，探查电极离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较大，V1、2导联面对右室壁，V5、V6导联面对左室壁，V3、V4介于两者之间。安放电极位置如下：

Vl：胸骨右缘第四肋间隙；

V2：胸骨左缘第4肋间隙

V3在V2 与V4位置的连线中点；

V4：第五肋间隙与锁骨中线相交处；

V5：与V4在身体的同一平面上，但V5位于该平面与左腋前线相交处；

V6：则在该平面与左腋中线相交处。

V1~V6导联心电图形成如下：

在常规心电图检查时，通常应用以上导联即可满足临床需要，但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联V3R～V5R，相当于V3～V5相对应的部位；V7导联在左腋后线与V4水平线相交处。

单极胸导联的导联轴如所示，ov1、ov2……ov6分别为V1、V2……V6的导联轴，0点为电偶中即无关电极所连接的中心电端，探查电极侧为正，其对侧为负。

一、心电图的测量方法：

对于记录纸上心电图的测量与分析可应用规端为坚硬而尖锐短针的“双脚规”。

1．时间、电压的测量

   心电图是一种具有正向波及负向波的波形曲线，可以显示在心电示波器上，或将图形描记在心电图记录纸上。心电图记录纸是一种1mm X 1mm的方格坐标记录纸，横坐标（小格的宽度)检测各波段的时距，代表时间。 按国内采用的25mm／s纸速，每一小格为lmm相当于0.04s，5小格（两根粗竖线之间)为0.2s。

心电图记录纸上的纵坐标（小格的高度)检测各波段的振幅，代表电压。如将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入lmV的定标电压，正好能将心电记录器上的描笔上下移动lOmm(一小格为lmm)，相当于0.1mV的电位差。5小格（两根粗横线之间)为5mm，相当于0.5mV。

2．各波及波形的测量

P波（P wave)：反映左右心房的电激动过程电位和时间的变化。

　　P-R间期（P-r interval)：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。

　　P-R段（P-R segment)：代表心房激动通过房室交界区下传至心室的时间。

　　QRS波群（QRS Complex)：反映左右心室除极过程电位和时间的变化，典型的QRS波 群包括三个相连的波。第一个向下的波为“Q”波；继之向上的波为“R”波；继R波之后的向下波为“S”波。

　　S-T段（S-T segment)：从QRS波群终点到T波起点的线段，反映心室早期复极过程电位和时间的变化。

　　T波（T wave)反映晚期心室复极过程电位的变化。

　　U波（U wave)：代表心肌活动的“激后电位”（after potential).

　　Q－T 间期（Q-t interval)：从QRS波群起点到T波终点的时间；反映心室除极和复极的总时间。

（1)各波时距的测量

一般自波形起点的内缘开始，至波形终点内缘。向上的波，应从基线的下缘开始上升处量到终点。向下的波则从基线上缘开始下降处量到终点。

1)心率的测量：

(1) 用双脚规测量若干个（5个以上)P—P或R—R间隔，求平均数，这代表了一个心脏激动周期的时间（s)。然后可用下列公式计算出心率：

心率（次／分)=   60

2)P-R间期的测量：P-R间期实际是P-Q间期，测量自P波开始至QRS波群开始的时间间期，因为QRS波群最初开始的是Q波，包括P波和P-R段。如果则但是一般依传统习惯仍称为P-R间期。测定P-R间期，选择的导联应是P波最显著、宽大而又有明显的Q波者。

3)Q-T间期的测量：Q-T间期的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。Q-T间期是自QRS波群的开始至T波的终末间的时间间隔。若有Q波应自Q波开始时测量，若没有Q波，便自R波开始时测量。测量时应选择T波较高的导联，或从多数导联中测量出一个最可靠的平均数来代表这一组心电图的Q-T间期。- 

（2)各波高度和深度的测量：

测量——个向上的波（如R波)高度时，应从等电位线的上缘垂直量至波形的顶端；测量一个向下的波（如Q波或S波)的深度时，应从等电位线的下缘垂直量到该波的最低处。所测量的振幅（即高度和深度)可以mm（一小格)计。

3．平均心电轴和钟向转动的检测

   （1)平均心电轴的检测和意义

将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量，即称为平均心电轴，包括P、QRs 、T平均电轴。其中代表心室除极的额面的QRS平均电轴在心电图诊断中更为重要，因而通常所说的平均电轴就是指额面QRS平均电轴而言，它与心电图Ⅰ导联正侧段所构成的角度表示平均心电轴的偏移方向。

检测：根据主波方向估测：从Ι、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，可以大约估测心电轴有无左、右偏移。

若Ι、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0o~90o)；

若Ι导联出现较深的负向波，两主波方向相对，则属心电轴右偏；

若Ⅲ导联出现较深的负向波，两主波方向相反，则属心电轴左偏。

2.振幅法先测出Ⅰ导联QRS波群的振幅，r 为正，Q与S为负，算出QRs 振幅的代数和，再以同样的方法算出Ⅲ导联QRS振幅的代数和。然后将Ⅰ导联QRS振幅数值画在Ⅰ导联轴上，作一垂线；将Ⅲ导联QRS振幅数值画在Ⅲ导联轴上，也作一垂线；两垂线相交于A点，将电偶中心0点与A点相连，OA即为所求的心电轴。如图所示QRs Ⅰ为+10；QRSⅢ为－8，作两垂线相交于a ，用量角器测量Oa 与Ⅰ导联轴正侧段的夹角为―19°，表示心电轴为―19°。

临床意义：

平均心电轴正常人可变动于0o~90o之间，心电轴在0o~-30o之间者为“电轴轻度左偏”，-30o~-90o为电轴左偏，见于横位心（肥胖体型、晚期妊娠及重症腹水等)、左心室肥大、左前分支阻滞等。若心电轴达+90~+110o之间，则称为“电轴轻度右偏”，见于正常垂位心、右心室肥大等；电轴>+110o 为“电轴右偏”，见于左后分支阻滞、重症右心室肥大、部分右心室流出道增大等。

（2)心脏转位

1.顺钟向转位心脏沿其长轴（自心底部至心尖)作顺钟向（自心尖观察)放置时，使右心室向左移，左心室则相应地被转向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形，明显的顺钟转位多见于右心室肥厚。

2.逆钟向转位心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故V3、V4呈现左心室外膜qr 波型。显著逆钟向转位时，V2也呈现qr 型，需加做V2r 或V4R才能显示出右心室外膜的波型，显著逆钟向转位多见左心室肥厚。

（二)正常心电图各波形成的特点及正常值

1．P波

代表左、右心房除极时的电位变化。P波的形态大部分导联呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动后主要从上向下，从右向左向前传播，先激动右心房（用平均空间向量p₁代表起始的右房电动力，p₁向下稍向左前)。然后向后激动左房，（右房、左房联合出现的电动力用空间向量p₂表示，指向下，更向左，可稍向前)。晚期左房电动力用空间向量p₃表示，指向下，更向左及向后。其综合向量方向指向左前下（60°左右)。P波前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。

（1)方向：Ι、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置，其余导联可低平、倒置或双向。

（2)时间（宽度)：<0.11s。

（3)电压（振幅)：肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2 mV。

P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，表示心房肥大或房内传导阻滞。P波在avR导联直立，Ⅱ、avF导联倒，称为逆行型P波，表示冲动起源于房室交界区。

窦性心律的判断标准：

P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在工、Ⅱ、aVF、V5直立，aVR倒置)；P-R间期<0.12s；频率为成人每分钟60~100次；同一导联中，P—P间期差值应<0.16s（也有规定，相近P-P间期差值应<0.12s)。

2．P-R间期

  代表心房开始除极至心室开始除极的时间，一般以Ⅱ导联为准。正常成人P-R间期为0.12 ~ 0.20s之间。它与年龄及心率快慢有关，健康人心率在50～60次/分时，P-R间期>20s表示有房室传导障碍。测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择Ⅱ导联，因为最大P波向量与Ⅱ导联几乎平行，故投影最大。

3．QRS波群

  代表全部心室肌除极时的电位变化。如将探查电极放在右心室表面或右心室腔，则首先记录出一个小的正向波（小r波)；相反在左心室壁或左心室腔记录出一个小的负波（小q波)。此后，激动由心内膜向心外膜方向进行，所以，在右心室表面的r波继续升高，左心室表面的q波继续加深，随后左、右心室同时激动，由于左心室电压超过右心室电压，因此，这两个相反的电压部分相互抵销后，总的电动方向自右向左进行，在右心室表面描记出一个深大的负波（S波)，左心室表面描记出现一个高大的正波（R波)。最后激动的是左室壁后上方，所以继R波之后出现一个小的负波（S波)。

QRS波群的正常值：

（1)时间：一般测量标准导联中最宽的QRS综合波群,或在V₃导联中测量之，正常成人为0.06 ~ 0.10s，最宽不超过0.11s。儿童0.04～0.08s

（2)波形和振幅

1) 肢导联：①形态：通常在工、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联中，呈qR、RS或R型；少数人在aVL、aVF导联中呈Q R型(Q=R，Q宽度<0.04s)；在aVR导联中，可呈QS、rS、rSr'或Qr型。②振幅：大多数肢导联中，R波振幅在0.06 ~ 1.5mV之间，其中RaVR<0.5mV，RaVL<1.2mV，RaVF<2.OmV，RI<1.5mV。 ·

2) 胸导联：①形态：V1、V2导联中多呈rS型；V5、V6导联中多呈qR、qRs、Rs或R型；V3、V4导联中呈RS型(R波与S波振幅大致相等)。②振幅：Q波，V5、V6常有小Q波，但不超过R波的1／4，宽度不超过0.04s；R波，RVl<0.7 ~1.0mV，RV5<2.5mV；S波，V1的R/S<1，V5的R／S>1。

QRS波群时间>0.12s，表示室内传导障碍。QRS波群振幅超过上述指标，考虑左或右心室肥厚，若肢体导联的每个QRS波群（R+S或Q+R)电压的绝对值都小于0.5mv或每个胸导联QRS波群电压的绝对值都不超过0.8mv，称为低电压（10w voltage)，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人。

4.Q波

正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。V₁、V₂导联不应有q波，但可以呈QS型，V₅、V₆导联经常可见到正常范围的q波。avR导联可呈QS或Qr型，如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常Q波，常见于心肌梗塞。

5.J点

QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上。

6.S-T段

QRS波群的终点至T波起点间的线段相当于动作电位曲线的2相。正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。正常人S-T段压低在R波为主的导联上不应超过0.5mm（即0.5mv)；而S-T段抬高除V_1-2导联可抬高3mm（0.3mv)外，其余导联不应超过1mm(0.1mv)。测定S-T段要在J点后0.04s处，与T-P段（等电线)的标准基线作比较，如心率过快至T-P段融合，便以P-R作为对照基线测定之。

7.T波

代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现的一个低园形占时较长的波。复极的顺序与除极相反是从心尖向心室基底部蔓延，从心外膜向心内膜复极，电穴在前电源在后放T波方向与QRS波一致。

　　1)形状：T波可有多种不同形状，这取决于T向量环在各导联轴上的投影。一般情况是，直立T波低园而宽大，其近肢（T波起始点至波峰或波谷)的坡度较远肢（T波远峰或汉清至T波终末)为小，使波形不对称。如两肢对称，是异常现象。

　　2)方向:正常T波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₅导联直立，avR导联倒置。Ⅲ、avL、avF、V_1-3导联可以直立，双向或倒置，但若V₁导联直立，V₃导联就不应倒置。

3)振幅:胸前导联中，T波较高，V₂～V₄导联可高达1.5mv，但不应超过1.5mv，V₁的T波不超过0.4mv，一般不超过0.6mv。在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10；Tv₅>Tv₁。

8.Q-T间期

从QRS波群开始至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间，Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。心率在70次/min时，成年男性Q-T间期<0.40s（0.361～0.395s)，女性<0.41s（0.371～0.405s)。由于Q-T间期受心率的影响很大，所以常用校正的Q-T间期，即Q-Tc-Q－T/。Q-Tc就是R-R间期为100ms（心率60次/min)时的Q-T间期。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。

9.U波

是在T波后0.02～0.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，振幅很小，一般在胸导联（尤其在V₃)较清楚，可达0.2～0.3mv，其产生原理有人认为系浦氏纤维之复极波，发生U波的时间恰为心动周期的超常期，凡使U波波幅增大的因素均可使心肌应激性提高，故在U波上发生的刺激，容易诱发快速的室性心律失常。U波明显增高常见于血钾过低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。

（三)阅读心电图

首先看Ｐ波，如Ｐ波按时顺序出现，形态顺序出现，形态、振幅及时间均在正常在常范围之内，则可认为是窦性心律；

其次测量P-R间期，QRS波群以Q波开始者则测P-Q间期在0.12～0.20秒之内则证明心房至心室的传导时间正常；

继而观察QRS波群形态有无畸形，测量各波值，

根据Ｉ、Ⅲ导联确定有无电轴偏转；

最后观察Ｔ波形态及振幅，有Ｕ波者亦观察其形态及振幅。

如以上观测结果均在正常范围，则结论为正常心电图