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健康评估电子教材-实验室检查:肝功能检查
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:
 ※<蛋白质代谢功能检验>

  肝脏病常用检验

   肝脏是人体重要的代谢器官。其功能包括糖、蛋白质和脂肪代谢、维生素的活化和贮藏、激素的灭活与排泄、胆红素代谢、凝血和纤溶抑制因子的生成等。检测肝功能状态的实验室检查称为肝功能检验。

   本节重点介绍有关肝脏蛋白质代谢及胆红素代谢功能方面的检验。血清酶学检验,肝炎及肿瘤标志物的检验与肝脏的病理改变有关,在肝脏疾病的诊治中起着重要的参考作用,所以一并在本节中加以介绍。

一、蛋白质代谢功能检验

肝脏是蛋白质代谢的重要场所。人体每天合成的蛋白质中有40%以上是在肝脏完成的,如血浆中的清蛋白、某些球蛋白、脂蛋白、糖蛋白、各种转运蛋白、纤维蛋白原及多种凝血因子、抗凝因子和纤溶因子等均由肝脏合成。肝脏受损时,蛋白合成减少,从而使血浆蛋白的种类和数量发生相应变化,主要表现为清蛋白减少,球蛋白增高,纤维蛋白原减少等。

(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血2ml,注入干燥试管中送检,不抗凝。

【参考值】 血清总蛋白:60~80g/L;清蛋白:40~55g/L;球蛋白20~30g/L。清蛋白与球蛋白的比值(A/G):1.5~2.5∶1。

【临床意义】

1.急性肝脏损害  争性肝脏损伤时,血清总蛋白、清蛋白、球蛋白及清蛋白与球蛋白比值多在正常范围内。急性重症肝炎时大多病人仅表现为血清球蛋白升高,总蛋白并不减低。亚急性重症肝炎时,血清总蛋白随病程延长及病情发展而减少,如有进行性降低则提示有肝坏死的可能。

2.慢性肝脏损害  由于肝脏病变弥漫,病程迁延,肝功能损害逐步加重。表现为血清球蛋白逐渐升高,清蛋白逐渐减低,两者比值接近1。治疗后清蛋白及清蛋白与球蛋白比值可重新上升。若清蛋白呈持续下降者示预后不良。肝硬化肝癌中晚期时肝脏功能严重受损,正常肝细胞数量日益减少,血清球蛋白的持续升高,清蛋白继续下降,清蛋白与球蛋白比值<1。清蛋白减至25g/L以下,易出现腹水。

3.肝外病变  全身许多其他疾病也可致血清蛋白发生质或量的变化。见于:①高蛋白血症:指血清总蛋白>80g/L,因球蛋白增加所致,除肝病外还可见于恶性淋巴瘤、M蛋白血症等。②低蛋白血症:指血清总蛋白<60g/L,除肝病外还可见于肾病综合征、结核病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、长期高热及慢性营养障碍等。

(二)血清蛋白电泳

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血1ml,注入干燥试管中送检,不抗凝。

【参考值】 以下结果为醋酸纤维膜电泳法。

清蛋白:0.61~0.71(61%~71%)

α球蛋白:0.03~0.04(3%~4%)

α2球蛋白:0.06~0.10(6%~10%)

β球蛋白:0.07~0.11(7%~11%)

γ球蛋白:0.09~0.18(9%~18%)〖ZK〗〗

【临床意义】  肝细胞受损时,血清清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白常减少,受损的肝细胞作为自身抗原刺激淋巴系统,使γ球蛋白增生,并与肝脏损害的程度成正比。因此血清蛋白电泳是了解肝功能情况的重要指标。其变化常见于:

1.肝炎  急性肝炎发病早期或病情不重时血清蛋白电泳可正常,病情加重时出现清蛋白、α球蛋白及β球蛋白减少,γ球蛋白升高。γ球蛋白增高与肝炎严重程度成正比。慢性肝炎清蛋白和β球蛋白减少,γ球蛋白升高,这些变化均较急性肝炎明显且随病情变化而反复波动,甚至呈逐渐加重的趋势。掌握这一变化对判断预后有一定帮助。

2.肝硬化  清蛋白明显或极度减少,γ球蛋白明显或极度升高,可致清蛋白与球蛋白比值显著倒置。这种变化多为持续性,如进行性加重提示病情仍在恶化,预后不良。

3.肝细胞肝癌  血清蛋白电泳中各类蛋白均有改变。除清蛋白减少、γ球蛋白升高外,α1球蛋白和α2球蛋白也会由低转高致清蛋白与球蛋白比值倒置加重,甚至在清蛋白和α1球蛋白间出现甲胎蛋白电泳区带。

 (三)血氨测定

【标本采集方法】  抽取静脉血2ml,注入含肝素的抗凝管中或注入专用血氨测定瓶中,30min内送检,必要时可直接在床旁做指血检测。注意点参见肾功能检验的有关部分。【参考值】 波氏直接显色法(全血)1 000~1 500ng/L

离子交换树脂波氏显色法(血浆):240~700ng/L〖ZK〗〗

【临床意义】 肝、肾功能衰竭是血氨增高的主要原因。见于肝性脑病、重症肝炎、尿毒症、休克等。

 

※<胆红素代谢试验>

二、胆红素代谢试验

肝脏是胆红素代谢的重要场所。胆红素绝大部分来自衰老红细胞的破坏,小部分来自幼红细胞在骨髓的原位分解,还有极少量由肌红蛋白等非血红蛋白物质分解产生。胆红素不能由肾脏排出,只能与血浆清蛋白结合后转运至肝脏处理。未经肝脏处理的胆红素难溶于水,称为游离胆红素或间接胆红素。胆红素入肝后与葡萄糖醛酸结合成为可溶于水的胆红素,称为结合胆红素或直接胆红素,随胆汁排入肠道,在肠道细菌的作用下还原成尿胆原,随粪便排出体外。部分尿胆原经肠道重吸收入门静脉,其中大部分被肝细胞摄取再氧化为直接胆红素排至胆汁中,形成胆红素的肠肝循环,部分从门静脉入体循环,经肾自尿中排出。当胆经素生成过多、转运困难、肝脏处理能力下降或排泄障碍时,血中结合或非结合胆红素增高,可出现黄疸。临床常用测定血中胆红素总量,直接和间接胆红素含量,粪和尿中的胆红素、粪胆原及尿胆原含量的方法判断胆红素代谢是否异常及其类型,对临床黄疸的鉴别有重要意义。

 (一)血清总胆红素、血清结合胆红素和血清非结合胆红素测定  血清结合胆红素和非结合胆红素的总量为总胆红素。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血2ml,注入干燥试管中送检,不抗凝。注意标本切勿溶血,如怀疑有溶血应重新抽血送检。

【参考值】血清总胆红素:1.7~17.1μmol/L(0.1~1.0mg/dl)

血清结合胆红素:0~6.8μmol/L(0~0.4mg/dl)

血清非结合胆红素:1.7~10.2μmol/L(0.1~0.6mg/dl)〖ZK)〗

【临床意义】

1.判断有无黄疸及黄疸的程度  血清总胆红素在17~34μmol/L时,病人皮肤巩膜尚未见黄染称为隐性黄疸;34~170μmol/L为轻度黄疸;170~340μmol/L为中度黄疸;>340μmol/L为重度黄疸。

2.鉴别黄疸的类型  血清总胆红素及结合胆红素升高为阻塞性黄疸;总胆红素及非结合胆红素升高为溶血性黄疸;三者皆升高为肝细胞性黄疸。一般梗阻性黄疸时总胆红素升高最明显:完全性梗阻总胆红素可高达340~510μmol/L,不全性梗阻亦可这170~265μmol/L;肝细胞性黄疸次之,总胆红素在17~200μmol/L;溶血性黄疸总胆红素仅轻度升高,很少超过85μmol/L。

3.协助诊断产生黄疸的疾病  阻塞性黄疸多见于胆石症、胰头癌、胆道蛔虫症、肝癌等;溶血性黄疸见于自身免疫性溶血性贫血新生儿黄疸、血型不合性输血等;肝细胞性黄疸常见于肝脏的各种疾病,如急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化及亚急性肝坏死等。

 (二)尿内胆红素及尿胆原检验

【标本采集方法】

1.留取新鲜尿液20~30ml,置于干燥清洁的容器中送检。尿胆原检验最好取晨尿,如果做定量检测则须留24h尿液。

2.尿胆原易在空气中氧化,棕色容器较适宜,容器最好加盖并立即送检,不要长时间暴露在空气中,并避免光照。

3.尿中含某些药物,如磺胺类、普鲁卡因、苯唑青霉素等以及卟胆原等可使试验呈假阳性反应,或使溶液混浊干扰测试结果。检验前应避免使用上述药物。

4.饱餐、饥饿、运动等生理情况可引起尿胆原轻度增高,留取标本时应注意排除上述情况。

【参考值】  尿内胆红素定性:阴性反应

尿胆原定性:阴性或弱阳性反应

尿胆原定量:0~6μmol/24h尿〖ZK)〗

【临床意义】

1.鉴别黄疸类型  溶血性黄疸尿中尿胆原明显增加,尿胆红素阴性。阻塞性黄疸尿胆红素强阳性,尿胆原含量减低。肝细胞性黄疸,尿中尿胆原可中度增加,尿胆红素常呈阳性。

2.观察病情变化  溶血性黄疸时,红细胞破坏与尿中尿胆原含量成正比,观察尿胆原含量的变化可了解溶血程度、治疗结果及预后。阻塞性黄疸时,尿胆原及尿胆红素呈间歇阳性,揭示梗阻为间歇性,胆道结石的可能性大;尿胆红素持续强阳性伴尿胆原含量进行性减少则梗阻可能为压迫性,肿瘤的可能性大。肝细胞性黄疸时,由于肝细胞受损先影响肠肝循环,重吸收入肝的尿胆原不能氧化为胆红素,使肾排出的尿胆原早期即增加;当肝脏破坏严重时,结合胆红素下降,尿胆原的排出也由高降低。因此,观察尿胆原的变化可对肝炎等疾病做出早期诊断并了解病情的发展。

 

※<血清酶学检验>

三、 血清酶学检验

肝内含有丰富的酶,这些酶在肝细胞中产生、储存、释放或灭活。当肝脏发生实质性损害时,肝细胞功能下降可使其中部分酶的生成亢进或抑制。肝细胞变性坏死或细胞膜通透性改变,可使部分酶逸出入血。胆道病变可影响某些酶的排出。一些激活剂或抑制剂可改变某些酶的活性。因此通过检验血清酶的变化可了解肝脏病变情况及其程度。

 (一)血清转氨酶测定转氨酶是肝脏氨基酸代谢的关键酶之一。血清中的转氨酶有20多种,作为肝功能检验的转氨酶主要有两种:

1.丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)   ALT主要存在于肝细胞浆中,肝细胞稍有损伤,血清中ALT即增高,是最敏感的肝功能检测指标。

2.天门冬酸氨基转移酶(aspartate aminotransfarase,AST)  AST在心肌中含量最高,其次是肝。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血1ml,注入干燥试管中送检,不抗凝。注意标本切勿溶血,采血前应避免剧烈运动。

【参考值】 ALT:连续监测法测定<35U/L(37℃);Karmen法测定8~40Karmen U

AST:连续监测法测定<40U/L(37℃);Karmen法测定8~40Karmen U

【临床意义】

1.急性病毒性肝炎  转氨酶阳性率可达80%~100%,为病毒性肝炎的重要检测指标。发病之前ALT与AST即可升高,最高达500U以上,多为AST<ALT,随病情好转,逐渐降至正常范围,AST与ALT的比值也趋于正常(AST>ALT)。重症肝炎和亚急性肝炎,转氨酶可随病情恶化而降低,是大量肝细胞坏死的表现。急性肝炎恢复期,如转氨酶活性波动于100U左右或再上升,提示肝炎转为慢性。

2.慢性肝炎、脂肪肝  转氨酶轻度上升(医学全在线100~200U)或正常,多为AST>ALT。

3.肝硬化、肝癌  转氨酶轻度上升或正常,以AST>ALT多见。

 (二)血清碱性磷酸酶测定  碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)大部分来自肝脏和毛细胆管、骨骼,小部分来自肾脏。

【标本采集方法】 与ALT采集方法相同。

【参考值】  连续监测法测定<270U/L(37℃)

磷酸苯二钠法:成人30~130King U/L血清;儿童50~280King U/L

【临床意义】

1.阻塞性黄疸时明显增高ALP主要分布在肝血窦和毛细胆管的微绒毛上,经胆汁排入小肠。胆道梗阻、胆汁排出不畅、毛细胆管内压力增高时,可诱发ALP产生增加或排泄障碍,从而导致血中ALP升高,其增高程度与梗阻程度和持续时间成正比且先于黄疸出现。2.原发性或转移性肝癌时可增高。

3.骨骼疾病与癌症时ALP增高。

 (三)血清γ谷氨酰转移酶测定  γ谷氨酰转移酶(γglutamyl transferase,γGT)主要来自肝脏。肝、胆疾病时,因肝胆细胞合成亢进或排出受阻,γGT可升高。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血2ml,注入干燥试管中送检,不抗凝。注意点同ALP检验。

【参考值】  连续监测法:成年男性11~50 U/L  女性7~30 U/L

固定时间法:成年男性3~17 U/L   女性2~13 U/L〖ZK)〗

【临床意义】

1.胆道梗阻  意义同ALP基本一致。γGT升高幅度与梗阻性黄疸的程度相平行,梗阻程度越重,持续时间越长,γGT越高。

2.原发性或继发性肝癌  γGT显著升高,阳性率达95%以上,幅度与癌组织大小呈正相关。由于γGT具有部分癌胚抗原的特性,临床可作为早期发现肝癌、鉴别病情发展变化及术后复发的指标。

3.肝炎及肝硬化  急性肝炎恢复期若其他指标已恢复正常,但γGT迟迟未降,提示肝炎尚未痊愈,若居高不下提示肝炎有转为慢性的可能;慢性肝炎肝硬化者如出现γGT攀升是病情恶化的标志;γGT升高的幅度经常大于AST和ALT的升高是酒精性肝损害的特征之一。

 (四)单胺氧化酶测定  单胺氧化酶(monoaminoxidase,MAO)大部存在于肝细胞线粒体内,能促进结缔组织形成,其增高程度与肝脏结缔组织增生量密切相关。

【标本采集方法】与γGT标本采集方法相同。

【参考值】中野法测定:成人23~49U

【临床意义】

1.肝内病变  急性肝炎时MAO多正常;重症肝炎因肝细胞广泛坏死,线粒体中的MAO释放入血可致MAO升高;慢性迁延性肝炎MAO基本正常;活动性肝炎50%以上病例MAO活性增高;肝硬化MAO升高可达80%以上;少数肝癌病人也会出现MAO升高,可能与病人伴有肝硬化有关。

2.肝外病变〓慢性心力衰竭、甲状腺功能亢进、糖尿病、进行性全身硬皮病等MAO亦可升高。

 

※<乙型病毒性肝炎标志物检验>

四、乙型病毒性肝炎标志物检验

现已确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊型5种类型,其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是流行最广,对人类健康威胁最大,也是目前研究得比较清楚的一种类型。检验血中有无其标志物是诊断乙型肝炎、确定其病变类型、判断其发展预后的重要指标。乙型肝炎标志物共有三对,包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)及表面抗体(抗HBs)、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)及核心抗体(抗HBc)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)及e抗体(抗HBe)。其中核心抗原全部存在于肝细胞核中,释放时抗原周围常被HBsAg包裹很难直接测定,所以临床只对标志物中的其他两对半进行检验。

【标本采集方法】随检验需要不同而略有不同:

1.乙型肝炎病毒表面抗原  抽取静脉血3ml,注入干燥试管中送检,不抗凝。注意点同ALP检验。2.其他乙型肝炎表面抗原或抗体的单项检验  原则上同乙型肝炎病毒表面抗原,但只需抽血2ml即可。

3.全部乙型肝炎病毒标志物(两对半)  原则上同乙型肝炎病毒表面抗原,但需抽血4ml。由于乙型肝炎是一种主要通过血行播散的传染病,因此静脉抽血时除须特别注意无菌操作的各项环节外,还要严格执行消毒隔离制度,所用过的注射器及污染物必须严格消毒处理后方可丢弃,同时还要防止医源性交叉感染。

【参考值与临床意义】 乙型病毒性肝炎标志物检验结果多用阴性(-)和阳性(+)表示,必要时可用滴度表示阳性程度。

1.HBsAg阳性  是HBV感染的指标,其滴度高低与传染性有关。如仅此项阳性提示感染过HBV或是HBV携带者。

2.抗HBs阳性 可因隐性感染HBV、急性乙型肝炎恢复后以及注射乙型肝炎疫苗后产生,是机体对HBsAg产生免疫力的标志,也是乙型肝炎好转康复的标志。

3.HBeAg阳性 是HBV复制的指标,与传染性强弱相关。在慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌病人中检出率高,可提示病情的发展和转归。

4.抗HBe阳性 一般认为是机体HBV复制减少的标志,传染性可能较前减弱。

5.抗HBc阳性〓是HBV对肝细胞损害程度的标志,也可反映HBV的复制情况。一般见于慢性肝炎及HBV长期携带者、可检出HBsAg及抗HBs阴性的乙型肝炎病人。结果的综合判断见表12-4。

表12-4〓乙型病毒性肝炎标志物五项检验结果综合判断

 

HBsAg

抗HBs

HBeAg

抗HBe

抗HBc

临床意义

传染性

-

-

-

-

-

过去和现在均未感染HBV

-

+

-

-

-

HBV感染已康复,曾有HBV感染或急性感染恢复期有抵抗HBV抗体产生

-

+

-

+

-

HBV感染已康复,有抵抗HBV抗体产生

基本无

-

+

-

+

+

既往感染或急性HBV感染恢复期,有抵抗HBV抗体产生

较小

-

-

-

-

+

曾有HBV感染或急性感染恢复期

-

-

-

+

+

曾有HBV感染或急性感染恢复期

较小

+

-

-

-

-

急性HBV感染早期或HBV携带者

+

-

-

-

+

急性HBV感染早期,慢性HBV携带者

+

-

-

+

+

急性HBV感染趋向康复

+

-

+

-

+

急性或慢性HBV感染

+

-

+

+

+

急性或慢性HBV感染

较强

-

-

-

+

-

急性HBV感染趋向康复

-

-

+

+

+

急性HBV感染中期

 

※<血清甲种胎儿蛋白测定>

五、血清甲种胎儿蛋白测定

甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)为胎儿特有,出生后不久即转为阴性或含量甚微。AFP在原发性肝癌时增加,测定AFP的血浓度对肝癌诊断有重要意义。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血3ml,注入干燥试管中送检,不抗凝。注意点同ALP检验。

【参考值】 定性:阴性

定量:成人<25μg/L;3周~6个月婴儿<39μg/L

【临床意义】

1.原发性肝癌 肝癌时AFP明显增高。当AFP定性法阳性或定量法>500μg/L,持续1www.med126.com/shiti/个月以上时原发性肝癌可能性较大;部分活动性肝炎、儿童睾丸或卵巢畸胎瘤AFP也可有较大幅度升高。

2.肝炎 急性或慢性活动性肝炎AFP可升高,但多在300μg/L以下,呈一过性,持续升高应警惕有癌变的可能。重症肝炎AFP不升反降,提示肝细胞修复能力差,预后不良。3.其他  部分妇女妊娠3~4个月后可出现AFP上升,7~8个月达高峰,但不超过400μg/L,分娩后3周左右恢复正常。某些胚胎肿瘤、先天性胆道闭锁的病人也可见AFP升高。

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