骨骼、肌肉系统的评估

  [解剖生理概要]

1．骨  成人约有206块骨，根据其分布可分为颅骨、躯干骨和四肢骨3部分。骨在长径和横径上不断生长，青春期还可出现身高和体重迅速增长称青春激长期。直到20—25岁时，由于骨软骨完全骨化，骨的长度便不再增长。

2．骨连结  骨通过骨连结构成骨骼、组成人体的支架。骨连接有直接连结和间接连结两种形式。直接连结是骨与骨之间借韧带、软骨或骨直接相连，中间无空隙，运动幅度小或不活动。间接连结是骨与骨之间由膜性的结缔组织囊相连结，骨与骨之间留有空隙，按关节面形状及肌腱、肌肉和韧带的位置，可作屈和伸、内收和外展、旋转、环转、内翻和外翻运动。

3．骨骼肌  全身约有600块骨膈肌，占体重的40％。骨骼肌附着于骨骼上，在神经系  统调节下，随人的意志发生收缩或舒张，牵引骨骼产生各种运动。根据肌肉在关节周围的配  布与关节的运动类型可将其分为伸肌、屈肌、内收肌、外展肌、内旋肌和外旋肌。每一关节至少配布两组在运动方向上完全相反的拮抗肌，如拮抗肌中一组的功能完全丧失，则该关节的运动也随之消失。通常情况下，各肌肉都有少量纤维轮流收缩，使肌肉处于轻度的持续收缩状态、保持一定的张力，称肌张力。骨或肌肉的某些部分在体表形成明显的隆起或凹陷，在体表易触及，可作为临床体格检查体表定位的标志。

骨通过骨连结构成骨骼，是为人体的支架，在支持体重、维持体形和保护内脏方面起重要作用。肌肉附着于骨骼上，在神经系统的调节下，肌肉发生收缩或舒张，牵动骨骼，产生各种运动。肌肉、骨骼、关节或神经系统病变均可致身体外形改变或运动、感觉功能障碍。

(一)现病史

常见的与骨骼肌肉系统有关的主诉有疼痛、关节或肢体红、肿、肢体畸形、运动或感觉机能障碍。

1．疼痛  询问被检查者年龄、职业、疼痛发生时的情况，有无外伤或诱发因素，疼痛的部位、范围、性质、程度、持续时间、游走抑或局限，使其加重或减轻的因素有哪些，是否伴有其他症状，是否接受过治疗，治疗方法和疗效如何等。颈背部疼痛者如系儿童和青年要多考虑先天性畸形、结核、自发性脱位等；如系青壮年要考虑急性损伤、结核、类风湿性或强直性脊柱炎等；对中老年要考虑职业性损伤、骨质疏松、转移性肿瘤等。风湿性关节炎以四肢大关节疼痛伴功能障碍为主要症状，呈游走性和多发性。久站、弯腰、提重等动作中腰痛加重，平卧后减轻多见于腰椎和腰部软组织疾病。如平卧不能减轻，且晚间特别严重者，要考虑脊椎结核、肿瘤等。神经根性疼痛多沿一定行径向下放射，程度严重，咳嗽、喷嚏、排便等动作可使疼痛加重。浅表韧带等软组织损伤时有一定的致痛姿势。

2．畸形  询问畸形出现的时间，先天性还是后天性，畸形出现前有无全身性疾病，有无营养不良，生长发育情况如何，有无局部创伤或炎症，有无疼痛，有无感觉及运动功能障碍等。先天性畸形于出生后即被发现，且具有特征性如斜颈畸形。后天性畸形如骨折畸形愈合、骨与关节化脓性感染、软组织瘢痕挛缩等多有明确病史。大多数畸形由局部疾病引起，  部分畸形系全身性疾病所致，如甲状旁腺功能亢进症的继发性纤维囊性骨炎可出现骨骼畸  形伴剧烈疼痛。婴幼儿期维生素D缺乏所致的佝偻病，临床常以“方头”、“肋串珠”、“鸡胸”、“赫氏沟”及“膝内、外翻畸形”、“脊柱后凸或侧凸”等畸形较为突出。前臂尺神经损伤可出现“爪形手”。类风湿性关节炎晚期关节可强直在非功能位而出现各种畸形。

3．功能障碍  功能障碍的部位、开始的时间、是否伴有强直、跛行或软弱、麻痹，对工作和日常生活的影响及其目前的适应方式，是否需借助辅助用具如拐杖等。类风湿性关节炎晚期可因关节强直、畸形致肢体运动功能障碍。神经系统疾病所致畸形除肢体运动功能障碍外多伴有肌力和肌张力的异常及跛行。

4．外伤  外伤是导致骨骼、关节和肌肉病变的常见原因。应询问被检查者有无外伤，外伤的时间、种类，暴力的性质、方向与强度，受伤时的姿势，受伤的部位，伤后的搬运和救治情况等。

(二)过去史

重点放在既往有无外伤史及与本次发病之间的联系，有无骨关节以外的结核、化脓性感染、肿瘤病灶，有无长期或反复使用肾上腺糖皮质激素类药物史，有无血友病、糖尿病、甲状旁腺功能亢进或痛风病史。对疑有先天性畸形者要询问分娩时及生长发育情况。

(三)家族史

对痛风、血友病、先天性畸形者应询问其家庭中有无同样疾病者。

(四)心理社会史

职业与骨骼肌肉系统病变关系密切，如从事提重物等重体力劳动者易致肌肉损伤及退行性椎间盘病变。

   (五)系统回顾

系统回顾中有关营养—代谢形态和活动—运动形态也应详细询问，如婴幼儿饮食中维生素D缺乏及日照少可致佝偻病；每日饮食中钙摄入不足可致骨质脱钙；因疾病长期卧床运动不足可致骨质脱钙，还可引起肌肉萎缩性改变等。

(一)检查前准备

1．检查室  要宽畅明亮，以确保被检查者按检查者要求作坐、立、走或活动肢体时有足够的空间。

2．检查器械  软尺、叩诊锤，测角器等。

3检查注意事项

(1)充分暴露检查部位，注意两侧对比。

(2)结合运动系统的解剖生理进行视诊、触诊、动诊(检查关节的主动与被动活动)和量诊(测量肢体长度与关节的活动范围)。

(3)检查时要求被检查者先准确指出病变部位或作致病动作，然后进行检查准确定位。

(二)检查方法

骨骼肌肉系统检查方法主要为视诊、触诊、动诊和测诊，必要时辅以叩诊。四肢骨骼除桡骨和股骨上端外均可在体表触及，因此触诊极为重要，否则将无法获得骨骼病变的重要体征。肌肉萎缩程度、肌力大小、关节活动范围等的准确测量对评估被检查者疾病程度具有重要意义。

(三)检查内容

1．脊柱  脊柱的病变主要表现为姿势或形态异常，活动度受限及疼痛。检查以视诊为主，结合触诊和叩诊，了解脊柱弯曲度，有无畸形、活动受限及压痛、叩击痛等。

(1)脊柱的弯曲度：嘱被检查者取坐位或立位，双臂自然下垂，从背后观察其脊柱弯曲度，或以手指沿脊柱棘突自上而下划压，皮肤可见一红线，以此观察脊柱有否侧弯。正常脊柱背面观直立位时无侧弯，侧面观有4个生理弯曲，即颈椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明显前凸．能椎则明显后凸，呈“S”形。

1)脊柱过度后弯：又称驼背，多发生于胸段脊柱，常见于：①佝偻病：多见于小儿或儿童，其特征为坐位时胸段呈明显均匀性后弯，仰卧位时可消失。③胸椎结核：多见于胸椎下段，常于青少年时起病，因椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出形成成角畸形。③类风湿性脊柱炎：多见于成人，脊柱胸段呈弓形后弯．强直性固定，仰卧位时不能伸直。④老年性退行性变：以老年人多见，常发生于胸椎上半部，胸椎椎体因退行性变而被压缩致胸椎明显后凸。⑤脊椎骨折所致脊柱成角后凸；可发生于任何年龄组。

2)脊柱过度前弯：多发生于腰段脊柱，病人腹部多向前膨出，臀部向后突起。多见于妊娠后期、大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤所致腹部膨隆者。

3)脊柱侧弯：指脊住的一段或多段离开正中线向侧旁偏曲。根据侧弯的医学考研网性质可分为姿势性和器质性两种类型。姿势性侧弯常为单一弯曲，不固定，侧弯、前屈弯腰或平卧时侧弯可消失，见于儿童发育期坐、立姿不端正或长期单肩挎负沉重书包，两侧肢体不平齐，椎间盘脱出症等。器质性侧弯改变体位时侧弯不会消失，见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。

(2)脊柱的活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部活动范围明显不同。颈段、腰段活动范围最大，其中颈段前屈45^0。，后伸45^0。，左右侧弯各45^0。，旋转60⁰；腰段在臀部固定时前屈45^0。，后伸45⁰，左右侧弯各30⁰旋转45⁰；胸段活动度较小；骶段几乎不活动。嘱被检查者作前屈、后伸、侧弯及旋转动作观察脊柱活动有否异常为检查脊柱活动度的主要方法。脊柱各段活动度受限常见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损，脊椎增生性关节炎，结核或肿瘤所致脊椎骨质破坏或脊椎外伤所致骨折或关节脱位。

(3)脊柱的压痛和叩击痛：以右手拇指自上而下逐个按压或叩击棘突。正常人无压痛和叩击痛，有明显压痛见于脊椎结核、骨折或椎问盘脱出症。脊柱两旁肌肉压痛见于急性腰肌劳损。叩击痛检查有：①直接叩击法：即以叩诊锤或手指直接叩击棘突，多用于颈、腰椎检查。⑦间接叩诊法：检查者以左手置于被检查者头顶，右手握拳以小鱼际部叩击左手。在脊柱结核、骨折、椎间盘脱出症等情况下，可产生疼痛。

2．四肢  主要运用视诊和触诊观测关节及四肢软组织的状态，肢体位置，有无畸形、运动功能障碍或异常运动，正常人四肢与关节左右对称，形态正常，活动不受限。

(1)形态异常

1)匙状甲：又称反甲，其特点为指甲中部凹陷，边缘翘起，变薄且表面粗糙带条纹(图4—10—1)，多见于缺扶性贫血或高原疾病。

2)杆状指(趾)：表现为指(趾)节明显增宽、增厚呈杆状膨大，指甲从根部到末端呈弧形隆起(图4—10—2)。其发生通常认为与肢端慢性缺氧、代谢障碍和中毒损害有关。临床最常见于化脓性肺部疾病、肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、某些发绀型先天性心脏病、感染性心内膜炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎等。

   3)肢端肥大：成人垂体前叶生长激素分泌过多时，因骨骺已愈合，躯体不能在生长，而骨骼末端及韧带等软组织可增生、肥大、表现为肢端较正常明显粗大。

4)指关节变形：①梭形关节：指关节呈梭形畸形，活动受限，重者手指及腕向尺侧偏移，多为双侧性，常见于类风湿性关节炎 (图4—10—3)。②爪形手：掌指关节过伸，指间关节屈曲．骨间肌和大、小鱼际萎缩．手呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症或麻风。

5)膝关节变形：表现为膝关节明显肿胀，周围突起和凹陷消失，如伴红、肿、热、痛及运动障碍，多为急症所致，见于风湿性关节炎发作期、结核性或外伤性关节炎、痛风等。当关节腔内过多液体积聚时称关节腔积液，其表现除膝关节明显肿胀外，触诊可有浮髌现象，浮髌现象的检查方法为以一手拇指与其余手指置于膝关节肿胀关节的上方两侧，另一手拇指和其余手指置于肿胀关节的下方两侧，使关节腔内的液体固定，然后用右手示指将髌骨向后方连续按压数次，如按压时有髌骨与股关节面触碰感，放开时有髌骨随手浮起感则为浮髌试验阳性(图4—10—4)。浮髌试验阳性是膝关节腔积液的重要体征。

6)膝内、外翻畸形：正常人两脚并拢直立时双膝和双踝可靠拢。直立时双膝并拢，双踝分离呈“x”形，称膝外翻(图4—lo—5)；如双踝可并拢而双膝却分离呈“0”形，称膝内翻。两种畸形均见于佝偻病或大骨节病。

  7)足内、外翻畸形：正常人脚作内、外翻动作时皆可达35⁰，复原时足掌、足根可全着地。内、外翻畸形者足呈固定内翻、内收位或外翻、外展位，多见于先天性畸形或脊髓灰质炎后遗症(图4—10—6)。

8)肌肉萎缩：因中枢或周围神经病变、肌炎或肢体废用性所致肢体肌肉组织体积缩小。检查时应作双侧对称部位比较。常见于脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、外伤性截瘫、周围神经损伤、多发性神经炎等。

9)下肢静脉曲张：表现为小腿静脉呈蚯蚓状弯曲、怒张，重者感腿部肿胀、局部皮肤颜色暗紫，色素沉着，可有下肢浅部溃疡。常见www.med126.com/Article/于从事直立性工作者或拴塞性静脉炎。

lo)水肿：可呈单侧或对称性水肿，指压凹陷或非凹陷性部或全身因素所致。参见“第三章第三节水肿”。

   （2)运动障碍

1)瘫痪：为神经、肌肉组织损害所致不同程度的随意运动功能障碍，包括：①单瘫：表现为单一肢体随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎后遗症  或某一外周神经分支损害。②偏瘫：表现为一侧肢体随意运动丧失或明显减弱伴同侧中枢性面瘫和舌瘫，见于急性脑血管疾病或脑肿瘤。③截瘫)：表现为双下肢或更高平面随意运动丧失，见于脊髓外伤、炎症、结核、肿瘤等所致脊横贯性损伤。④交叉瘫：表现为一侧脑神经损害所致的同侧周围性肋神经麻痹及对侧肢体中枢性偏瘫，见于脑干病变。

2)肢体关节运动障碍：嘱被检查者作主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。各关节正常活动度如下：

肩关节：屈曲可达90⁰，伸可达45⁰；肩胛骨不动外展可达90⁰，内收肘部可达正中线，外旋30⁰，内旋90⁰。

肘关节：只可作屈伸运动。屈位握拳屈腕拇指可及肩部，伸直可达180⁰。

腕关节：伸约40⁰，屈50--60⁰。印。，外展约15⁰，内收约30⁰，

  指关节：各指关节可伸直，屈可握拳。

髋关节：髋关节屈曲时，股部可与腹壁相贴，后伸可达30⁰，外展约60⁰，内收约25⁰，外旋与内旋各为45⁰。

膝关节：屈膝时小腿后部可与股后部相贴，伸位可达180⁰。膝关节半屈位时小幅度的旋转动作。

踝关节：中位为足与小腿成直角，背屈约35⁰；屈约45。内、外翻各约35⁰。

当上述各关节不能达到各自的活动幅度，即位关节活动受限，见于骨折、关节脱位、肌腱或软组织损伤。

关节运动受限分度如下：

0度：正常

1度：＜25％。

2度；25％-50％。

3度：50％—75％。

4度：＞75％。

3)异常运动

 手震颤：上肢平伸时手指细微的不自主展颤，常见于甲状腺功能亢进和老年人。

两上肢前伸，手指及腕部伸直维持一定姿势时，腕关节突然屈曲，而后迅速伸直至原来位置，如此反复，状如扑冀，称扑冀样震颤，见于肝昏迷、尿毒症、慢性肺功能不全等。

舞蹈症：为肢体快速、无目的、不规则、不对称的粗大动作，静止时也可发生，睁眼时发作较轻或消失。头面部表现为作鬼脸、摇头晃脑等。肢体表现为上胶快速屈伸、上举，下肢快速屈曲、外展、内收等，病人常难以维持一定的姿势，见于儿童脑风湿病变。

手足搐搦(teby)：发作时手、足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕关节和指掌关节屈曲，手指伸展，拇指内收近于手心并与小指相对(图4—lO—7)。在下肢表现为踝关节与趾关节呈屈曲状。未发作时作束臂试验可激发，见于低钙血症、高热或碱中毒。

手足徐动：表现为手指或足趾缓慢持续的伸展扭曲动作，呈现各种奇特姿势。见于脑瘫、脑炎或中毒等。

摸空症：为上肢以肘、腕、手关节为主的一种无意识摸索动作，见于脑膜炎、伤寒、败血痘高热期有意识障碍者。

(3)肌力的评估：肌力是被检查者主动运动时的肌肉收缩力。检查时让被检查者作肢体关节的部分伸展动作，观察其肢体肌肉的收缩力量、活动幅度和速度。检查者也可从相反的方向测试被检查者对阻力的拮抗力量。检查时应注意两侧肢体的对比。临床肌力记录可分为o—5级：

  0级：完全瘫痪。

  I级：仅见肌肉收缩，无肢体运动。

  Ⅱ级：肢体可在桌面水平移动，但不能抬起。

  皿级：肢体能治离桌面，但不能拮抗阻力。

IV级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱。

V级：正常肌力。

(4)肌张力的评估：肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度成肌肉完全松弛财作被动运动时的阻力。

1)肌张力增强：表现为触摸肌肉时有坚实感，被动运动时阻力增加，见于锥体束或锥体外系损害。

2)肌张力减弱：触诊肌肉松软，被动运动时阻力减弱或消失，关节过伸，见于周围神经病变、脊髓前角灰质炎等。