肝脏病常用检验

   肝脏是人体重要的代谢器官。其功能包括糖、蛋白质和脂肪代谢、维生素的活化和贮藏、激素的灭活与排泄、胆红素代谢、凝血和纤溶抑制因子的生成等。检测肝功能状态的实验室检查称为肝功能检验。

   本节重点介绍有关肝脏蛋白质代谢及胆红素代谢功能方面的检验。血清酶学检验，肝炎及肿瘤标志物的检验与肝脏的病理改变有关，在肝脏疾病的诊治中起着重要的参考作用，所以一并在本节中加以介绍。

一、蛋白质代谢功能检验

肝脏是蛋白质代谢的重要场所。人体每天合成的蛋白质中有40%以上是在肝脏完成的，如血浆中的清蛋白、某些球蛋白、脂蛋白、糖蛋白、各种转运蛋白、纤维蛋白原及多种凝血因子、抗凝因子和纤溶因子等均由肝脏合成。肝脏受损时，蛋白合成减少，从而使血浆蛋白的种类和数量发生相应变化，主要表现为清蛋白减少，球蛋白增高，纤维蛋白原减少等。

(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管中送检，不抗凝。

【参考值】 血清总蛋白：60～80g/L；清蛋白：40～55g/L；球蛋白20～30g/L。清蛋白与球蛋白的比值(A/G)：1.5～2.5∶1。

【临床意义】

1.急性肝脏损害  争性肝脏损伤时，血清总蛋白、清蛋白、球蛋白及清蛋白与球蛋白比值多在正常范围内。急性重症肝炎时大多病人仅表现为血清球蛋白升高，总蛋白并不减低。亚急性重症肝炎时，血清总蛋白随病程延长及病情发展而减少，如有进行性降低则提示有肝坏死的可能。

2.慢性肝脏损害  由于肝脏病变弥漫，病程迁延，肝功能损害逐步加重。表现为血清球蛋白逐渐升高，清蛋白逐渐减低，两者比值接近1。治疗后清蛋白及清蛋白与球蛋白比值可重新上升。若清蛋白呈持续下降者示预后医学全在线不良。肝硬化、肝癌中晚期时肝脏功能严重受损，正常肝细胞数量日益减少，血清球蛋白的持续升高，清蛋白继续下降，清蛋白与球蛋白比值＜1。清蛋白减至25g/L以下，易出现腹水。

3.肝外病变  全身许多其他疾病也可致血清蛋白发生质或量的变化。见于：①高蛋白血症：指血清总蛋白＞80g/L，因球蛋白增加所致，除肝病外还可见于恶性淋巴瘤、M蛋白血症等。②低蛋白血症：指血清总蛋白＜60g/L，除肝病外还可见于肾病综合征、结核病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、长期高热及慢性营养障碍等。

(二)血清蛋白电泳

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血1ml，注入干燥试管中送检，不抗凝。

【参考值】 以下结果为醋酸纤维膜电泳法。

清蛋白：0.61～0.71(61%～71%)

α球蛋白：0.03～0.04(3%～4%)

α2球蛋白：0.06～0.10(6%～10%)

β球蛋白：0.07～0.11(7%～11%)

γ球蛋白：0.09～0.18(9%～18%)〖ZK〗〗

【临床意义】  肝细胞受损时，血清清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白常减少，受损的肝细胞作为自身抗原刺激淋巴系统，使γ球蛋白增生，并与肝脏损害的程度成正比。因此血清蛋白电泳是了解肝功能情况的重要指标。其变化常见于：

1.肝炎  急性肝炎发病早期或病情不重时血清蛋白电泳可正常，病情加重时出现清蛋白、α球蛋白及β球蛋白减少，γ球蛋白升高。γ球蛋白增高与肝炎严重程度成正比。慢性肝炎清蛋白和β球蛋白减少，γ球蛋白升高，这些变化均较急性肝炎明显且随病情变化而反复波动，甚至呈逐渐加重的趋势。掌握这一变化对判断预后有一定帮助。

2.肝硬化  清蛋白明显或极度减少，γ球蛋白明显或极度升高，可致清蛋白与球蛋白比值显著倒置。这种变化多为持续性，如进行性加重提示病情仍在恶化，预后不良。

3.肝细胞肝癌  血清蛋白电泳中各类蛋白均有改变。除清蛋白减少、γ球蛋白升高外，α1球蛋白和α2球蛋白也会由低转高致清蛋白与球蛋白比值倒置加重，甚至在清蛋白和α1球蛋白间出现甲胎蛋白电泳区带。

 (三)血氨测定

【标本采集方法】  抽取静脉血2ml，注入含肝素的抗凝管中或注入专用血氨测定瓶中，30min内送检，必要时可直接在床旁做指血检测。注意点参见肾功能检验的有关部分。【参考值】 波氏直接显色法(全血)1 000～1 500ng/L

离子交换树脂波氏显色法(血浆)：240～700ng/L〖ZK〗〗

【临床意义】 肝、肾功能衰竭是血氨增高的主要原因。见于肝性脑病、重症肝炎、尿毒症、休克等。

二、胆红素代谢试验

肝脏是胆红素代谢的重要场所。胆红素绝大部分来自衰老红细胞的破坏，小部分来自幼红细胞在骨髓的原位分解，还有极少量由肌红蛋白等非血红蛋白物质分解产生。胆红素不能由肾脏排出，只能与血浆清蛋白结合后转运至肝脏处理。未经肝脏处理的胆红素难溶于水，称为游离胆红素或间接胆红素。胆红素入肝后与葡萄糖醛酸结合成为可溶于水的胆红素，称为结合胆红素或直接胆红素，随胆汁排入肠道，在肠道细菌的作用下还原成尿胆原，随粪便排出体外。部分尿胆原经肠道重吸收入门静脉，其中大部分被肝细胞摄取再氧化为直接胆红素排至胆汁中，形成胆红素的肠肝循环，部分从门静脉入体循环，经肾自尿中排出。当胆经素生成过多、转运困难、肝脏处理能力下降或排泄障碍时，血中结合或非结合胆红素增高，可出现黄疸。临床常用测定血中胆红素总量，直接和间接胆红素含量，粪和尿中的胆红素、粪胆原及尿胆原含量的方法判断胆红素代谢是否异常及其类型，对临床黄疸的鉴别有重要意义。

 (一)血清总胆红素、血清结合胆红素和血清非结合胆红素测定  血清结合胆红素和非结合胆红素的总量为总胆红素。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管中送检，不抗凝。注意标本切勿溶血，如怀疑有溶血应重新抽血送检。

【参考值】血清总胆红素：1.7～17.1μmol/L(0.1～1.0mg/dl)

血清结合胆红素：0～6.8μmol/L(0～0.4mg/dl)

血清非结合胆红素：1.7～10.2μmol/L(0.1～0.6mg/dl)〖ZK)〗

【临床意义】

1.判断有无黄疸及黄疸的程度  血清总胆红素在17～34μmol/L时，病人皮肤巩膜尚未见黄染称为隐性黄疸；34～170μmol/L为轻度黄疸；170～340μmol/L为中度黄疸；＞340μmol/L为重度黄疸。

2.鉴别黄疸的类型  血清总胆红素及结合胆红素升高为阻塞性黄疸；总胆红素及非结合胆红素升高为溶血性黄疸；三者皆升高为肝细胞性黄疸。一般梗阻性黄疸时总胆红素升高最明显：完全性梗阻总胆红素可高达340～510μmol/L，不全性梗阻亦可这170～265μmol/L；肝细胞性黄疸次之，总胆红素在17～200μmol/L；溶血性黄疸总胆红素仅轻度升高，很少超过85μmol/L。

3.协助诊断产生黄疸的疾病  阻塞性黄疸多见于胆石症、胰头癌、胆道蛔虫症、肝癌等；溶血性黄疸见于自身免疫性溶血性贫血、新生儿黄疸、血型不合性输血等；肝细胞性黄疸常见于肝脏的各种疾病，如急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化及亚急性肝坏死等。

 (二)尿内胆红素及尿胆原检验

【标本采集方法】

1.留取新鲜尿液20～30ml，置于干燥清洁的容器中送检。尿胆原检验最好取晨尿，如果做定量检测则须留24h尿液。

2.尿胆原易在空气中氧化，棕色容器较适宜，容器最好加盖并立即送检，不要长时间暴露在空气中，并避免光照。

3.尿中含某些药物，如磺胺类、普鲁卡因、苯唑青霉素等以及卟胆原等可使试验呈假阳性反应，或使溶液混浊干扰测试结果。检验前应避免使用上述药物。

4.饱餐、饥饿、运动等生理情况可引起尿胆原轻度增高，留取标本时应注意排除上述情况。

【参考值】  尿内胆红素定性：阴性反应

尿胆原定性：阴性或弱阳性反应

尿胆原定量：0～6μmol/24h尿〖ZK)〗

【临床意义】

1.鉴别黄疸类型  溶血性黄疸尿中尿胆原明显增加，尿胆红素阴性。阻塞性黄疸尿胆红素强阳性，尿胆原含量减低。肝细胞性黄疸，尿中尿胆原可中度增加，尿胆红素常呈阳性。

2.观察病情变化  溶血性黄疸时，红细胞破坏与尿中尿胆原含量成正比，观察尿胆原含量的变化可了解溶血程度、治疗结果及预后。阻塞性黄疸时，尿胆原及尿胆红素呈间歇阳性，揭示梗阻为间歇性，胆道结石的可能性大；尿胆红素持续强阳性伴尿胆原含量进行性减少则梗阻可能为压迫性，肿瘤的可能性大。肝细胞性黄疸时，由于肝细胞受损先影响肠肝循环，重吸收入肝的尿胆原不能氧化为胆红素，使肾排出的尿胆原早期即增加；当肝脏破坏严重时，结合胆红素下降，尿胆原的排出也由高降低。因此，观察尿胆原的变化可对肝炎等疾病做出早期诊断并了解病情的发展。

三、 血清酶学检验

肝内含有丰富的酶，这些酶在肝细胞中产生、储存、释放或灭活。当肝脏发生实质性损害时，肝细胞功能下降可使其中部分酶的生成亢进或抑制。肝细胞变性坏死或细胞膜通透性改变，可使部分酶逸出入血。胆道病变可影响某些酶的排出。一些激活剂或抑制剂可改变某些酶的活性。因此通过检验血清酶的变化可了解肝脏病变情况及其程度。

 (一)血清转氨酶测定转氨酶是肝脏氨基酸代谢的关键酶之一。血清中的转氨酶有20多种，作为肝功能检验的转氨酶主要有两种：

1.丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)   ALT主要存在于肝细胞浆中，肝细胞稍有损伤，血清中ALT即增高，是最敏感的肝功能检测指标。

2.天门冬酸氨基转移酶(aspartate aminotransfarase,AST)  AST在心肌中含量最高，其次是肝。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血1ml，注入干燥试管中送检，不抗凝。注意标本切勿溶血，采血前应避免剧烈运动。

【参考值】 ALT：连续监测法测定＜35U/L(37℃)；Karmen法测定8～40Karmen U

AST：连续监测法测定＜40U/L(37℃);Karmen法测定8～40Karmen U

【临床意义】

1.急性病毒性肝炎  转氨酶阳性率可达80%～100%，为病毒性肝炎的重要检测指标。发病之前ALT与AST即可升高，最高达500U以上，多为AST＜ALT，随病情好转，逐渐降至正常范围，AST与ALT的比值也趋于正常(AST＞ALT)。重症肝炎和亚急性肝炎，转氨酶可随病情恶化而降低，是大量肝细胞坏死的表现。急性肝炎恢复期，如转氨酶活性波动于100U左右或再上升，提示肝炎转为慢性。

2.慢性肝炎、脂肪肝  转氨酶轻度上升(100～200U)或正常，多为AST＞ALT。

3.肝硬化、肝癌  转氨酶轻度上升或正常，以AST＞ALT多见。

 (二)血清碱性磷酸酶测定  碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)大部分来自肝脏和毛细胆管、骨骼，小部分来自肾脏。

【标本采集方法】 与ALT采集方法相同。

【参考值】  连续监测法测定＜270U/L(37℃)

磷酸苯二钠法：成人30～130King U/L血清；儿童50～280King U/L

【临床意义】

1.阻塞性黄疸时明显增高ALP主要分布在肝血窦和毛细胆管的微绒毛上，经胆汁排入小肠。胆道梗阻、胆汁排出不畅、毛细胆管内压力增高时，可诱发ALP产生增加或排泄障碍，从而导致血中ALP升高，其增高程度与梗阻程度和持续时间成正比且先于黄疸出现。2.原发性或转移性肝癌时可增高。

3.骨骼疾病与癌症时ALP增高。

 (三)血清γ谷氨酰转移酶测定  γ谷氨酰转移酶(γglutamyl transferase,γGT)主要来自肝脏。肝、胆疾病时，因肝胆细胞合成亢进或排出受阻，γGT可升高。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管中送检，不抗凝。注意点同ALP检验。

【参考值】  连续监测法：成年男性11～50 U/L  女性7～30 U/L

固定时间法：成年男性3～17 U/L   女性2～13 U/L〖ZK)〗

【临床意义】

1.胆道梗阻  意义同ALP基本一致。γGT升高幅度与梗阻性黄疸的程度相平行，梗阻程度越重，持续时间越长，γGT越高。

2.原发性或继发性肝癌  γGT显著升高，阳性率达95%以上，幅度与癌组织大小呈正相关。由于γGT具有部分癌胚抗原的特性，临床可作为早期发现肝癌、鉴别病情发展变化及术后复发的指标。

3.肝炎及肝硬化  急性肝炎恢复期若其他指标已恢复正常，但γGT迟迟未降，提示肝炎尚未痊愈，若居高不下提示肝炎有转为慢性的可能www.med126.com；慢性肝炎肝硬化者如出现γGT攀升是病情恶化的标志；γGT升高的幅度经常大于AST和ALT的升高是酒精性肝损害的特征之一。

 (四)单胺氧化酶测定  单胺氧化酶(monoaminoxidase,MAO)大部存在于肝细胞线粒体内，能促进结缔组织形成，其增高程度与肝脏结缔组织增生量密切相关。

【标本采集方法】与γGT标本采集方法相同。

【参考值】中野法测定：成人23～49U

【临床意义】

1.肝内病变  急性肝炎时MAO多正常；重症肝炎因肝细胞广泛坏死，线粒体中的MAO释放入血可致MAO升高；慢性迁延性肝炎MAO基本正常；活动性肝炎50%以上病例MAO活性增高；肝硬化MAO升高可达80%以上；少数肝癌病人也会出现MAO升高，可能与病人伴有肝硬化有关。

2.肝外病变〓慢性心力衰竭、甲状腺功能亢进、糖尿病、进行性全身硬皮病等MAO亦可升高。

四、乙型病毒性肝炎标志物检验

现已确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊型5种类型，其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是流行最广，对人类健康威胁最大，也是目前研究得比较清楚的一种类型。检验血中有无其标志物是诊断乙型肝炎、确定其病变类型、判断其发展预后的重要指标。乙型肝炎标志物共有三对，包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)及表面抗体(抗HBs)、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)及核心抗体(抗HBc)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)及e抗体(抗HBe)。其中核心抗原全部存在于肝细胞核中，释放时抗原周围常被HBsAg包裹很难直接测定，所以临床只对标志物中的其他两对半进行检验。

【标本采集方法】随检验需要不同而略有不同：

1.乙型肝炎病毒表面抗原  抽取静脉血3ml，注入干燥试管中送检，不抗凝。注意点同ALP检验。2.其他乙型肝炎表面抗原或抗体的单项检验  原则上同乙型肝炎病毒表面抗原，但只需抽血2ml即可。

3.全部乙型肝炎病毒标志物(两对半)  原则上同乙型肝炎病毒表面抗原，但需抽血4ml。由于乙型肝炎是一种主要通过血行播散的传染病，因此静脉抽血时除须特别注意无菌操作的各项环节外，还要严格执行消毒隔离制度，所用过的注射器及污染物必须严格消毒处理后方可丢弃，同时还要防止医源性交叉感染。

【参考值与临床意义】 乙型病毒性肝炎标志物检验结果多用阴性(-)和阳性(+)表示，必要时可用滴度表示阳性程度。

1.HBsAg阳性  是HBV感染的指标，其滴度高低与传染性有关。如仅此项阳性提示感染过HBV或是HBV携带者。

2.抗HBs阳性 可因隐性感染HBV、急性乙型肝炎恢复后以及注射乙型肝炎疫苗后产生，是机体对HBsAg产生免疫力的标志，也是乙型肝炎好转康复的标志。

3.HBeAg阳性 是HBV复制的指标，与传染性强弱相关。在慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌病人中检出率高，可提示病情的发展和转归。

4.抗HBe阳性 一般认为是机体HBV复制减少的标志，传染性可能较前减弱。

5.抗HBc阳性〓是HBV对肝细胞损害程度的标志，也可反映HBV的复制情况。一般见于慢性肝炎及HBV长期携带者、可检出HBsAg及抗HBs阴性的乙型肝炎病人。结果的综合判断见表12-4。

表12-4〓乙型病毒性肝炎标志物五项检验结果综合判断

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五、血清甲种胎儿蛋白测定

甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)为胎儿特有，出生后不久即转为阴性或含量甚微。AFP在原发性肝癌时增加，测定AFP的血浓度对肝癌诊断有重要意义。

【标本采集方法】 抽取空腹静脉血3ml，注入干燥试管中送检，不抗凝。注意点同ALP检验。

【参考值】 定性：阴性

定量：成人＜25μg/L；3周～6个月婴儿＜39μg/L

【临床意义】

1.原发性肝癌 肝癌时AFP明显增高。当AFP定性法阳性或定量法＞500μg/L，持续1个月以上时原发性肝癌可能性较大；部分活动性肝炎、儿童睾丸或卵巢畸胎瘤AFP也可有较大幅度升高。

2.肝炎 急性或慢性活动性肝炎AFP可升高，但多在300μg/L以下，呈一过性，持续升高应警惕有癌变的可能。重症肝炎AFP不升反降，提示肝细胞修复能力差，预后不良。3.其他  部分妇女妊娠3～4个月后可出现AFP上升，7～8个月达高峰，但不超过400μg/L，分娩后3周左右恢复正常。某些胚胎肿瘤、先天性胆道闭锁的病人也可见AFP升高。