第二章  心力衰竭

授课对象　　临床医学本科

授课内容　　第三篇　循环系统疾病　第二章　心力衰竭

授课时数　　4学时

一、目的要求：

（一)详细讲解：心力衰竭的病因、临床类型及心功能分级。

（二)详细讲解：心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。

（三)重点讲解：心力衰竭的治疗原则、药物的合理选用、急性左心衰的抢救方法。

（四)一般介绍：心力衰竭的病理生理及治疗的新进展。

二、教学重点

心力衰竭的诱因，左右心衰的临床表现，治疗方法。

三、教学难点

心力衰竭的病理生理、心衰常用药物的适应证与副作用

四、教学方法

（一)利用挂图或幻灯片进行讲授。

（二)利用心脏超声录像（选讲)讲解心力衰竭的病理生理改变。

（三)结合心力衰竭典型病案进行讨论。

五、教具

Powerpoint软件及挂图、幻灯设备、激光笔1支、心脏超声录像。

六、教学内容和步骤及时间分配（160分钟)

心力衰竭的定义和发病率  10分钟

病因（基本病因和诱因)  10分钟

病理生理和临床类型   10分钟

慢性心衰的定义和左心衰的临床表现 15分钟

右心衰的临床表现及全心衰   15分钟

实验室检查　  10分钟

心功能分级和诊断  15分钟

预后和鉴别诊断  5分钟

慢性心衰的治疗方法   10分钟

各阶段的治疗对策  15分钟

难治性心衰的处理   5分钟

急性左心衰的定义与病因  10分钟

临床表现与诊断 10分钟

急性左心衰的治疗  15分钟

小结  5分钟

七、板书提纲

心力衰竭（HeartFailure)

心力衰竭患病数目近三十年来呈明显上升趋势

一、定义：心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。

HeartFailure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pumpblood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissuesor can do so only from an elevated filling pressure.

二、   病因

（一)基本病因

1．  原发性心肌损害：心肌损害、代谢障碍

2．  心室负荷过重：压力负荷、容量负荷

（二)诱因，大约50～90%患者都有诱因，

1. 感染；2. 心律失常；3.水电解质紊乱，输液过多过速；4. 体力过劳，情绪激动；5. 环境气候的急剧变化；6. 治疗不当。

三、   病理生理

1．  血流动力学异常

2．  神经内分泌激活

3．  心肌损害和心室重构

四、   临床类型

1．  根据心力衰竭的发展速度：急性、慢性

2．  根据心力衰竭的发生部位：左心、右心、全心

3．  根据心力衰竭的发生机制：收缩性、舒张性

4．  根据心力衰竭的心排血量情况：高排血量、低排血量

5．  根据症状的有无：无症状性、充血性

6．  根据临床表现：前向型、后向型

慢性心力衰竭（ChronicHeart Failure)

一、   病因：

又称为充血性心力衰竭，我国以瓣膜病为首，其次是高血压、冠心病和扩张型心肌病。

二、临床表现：

（一)  左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。

1． 肺循环淤血为主的症状

（1) 呼吸困难，是左心衰竭最主要的症状

严重程度：劳力性——端坐呼吸——阵发性夜间——休息时——急性肺水肿

（2) 咳嗽、咳痰、咯血

2． 心排血量降低为主的症状

主要有：疲乏无力、发绀及其它全身组织血流灌注不足的症状

3． 体征：

（1)心脏增大（2)奔马律 （3)肺罗音 （4)部分出现交替脉（5)原有心脏病的体征

（二)  右心衰竭：主要表现为体循环淤血为主的综合征

1． 症状：主要有烦闷不适、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘、少尿、夜尿等

2．  体征：

（1) 颈静脉充盈或怒张，肝颈返流征

（2) 充血性肝肿大

（3) 水肿

（4) 胸水和腹水

（5) 其它：心脏增大、奔马律、三尖瓣收缩期杂音

（三)  全心衰竭：左右心衰的临床表现同时存在

当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻

三、   实验室检查

1．  X线检查：心胸比率、肺淤血程度、肺间质水肿、肺泡水肿

2．  心电图：左室肥厚劳损、右室肥厚

3．  超声心动图：各腔室大小、左室收缩和舒张功能、LVEF

4．  放射性核素和磁共振显像

5．  运动试验：运动耐量、运动峰耗氧量，反映心脏储备功能

6．  创伤性血液动力学检查：

心脏指数（CI)：正常2.6～4.0 L/min.m²，心衰<2.2L/min.m²

肺毛细血管楔嵌压（P<WP)：正常6～12mmHg，心衰>18mmHg

中心静脉压：正常3～14cmH₂O，心衰>14cmH₂O（1.4Kpa)

四、   诊断：

应包括：基本心脏病病因、病理解剖、病理生理诊断和心功能分级

左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别

右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别

心功能分级：采用NYHA分级标准

Ⅰ级：体力活动不受限制

Ⅱ级：日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛

Ⅲ级：轻于日常的活动即可引起上述症状

Ⅳ级：休息时亦有症状，体力活动后加重

五、预后：

预后不佳

有症状的心衰患者，男性平均存活时间为3.2年，女性为5.4年

六、治疗：

（一)治疗目的：

1．  缓解症状

2．  提高运动耐量

3．  防止心肌损害进一步加重

4．  降低死亡率

（二)  治疗方法：

1．去除或限制基本病因，消除诱因

2．减轻心脏负荷

（1) 休息

（2) 控制钠盐摄入

（3) 利尿剂的应用，应用原会计资格则：

（4) 血管扩张剂的应用

硝普钠

硝酸酯类

肼肽嗪

3．增加心排血量，仅适用于已有充血性心衰的患者

（1) 洋地黄类制剂

适应症和不宜应用的情况

制剂的选用

给药方法

洋地黄中毒的诊断及其治疗

（2) 环磷酸腺苷依赖性正性肌力药

① β受体激动剂

② 磷酸酯酶抑制剂

4．血管紧张素转换酶抑制剂的应用

是心衰治疗史上具有划时代影响的治疗方法

5．β受体阻滞剂的应用：目前尚在探索阶段

6．Batista手术和心肌移植

（三)  收缩期心力衰竭各个阶段的治疗对策

1． 无症状性心力衰竭

（1) 控制危险因素

（2) ACEI的应用

2． 充血性心力衰竭阶段

（1) 限制体力活动

（2) 限制钠盐摄入

（3) 联合应用药物治疗。利尿剂、ACEI、洋地黄和血管扩张剂

（四)  舒张性心力衰竭的治疗

舒张性心力衰竭主要表现为左心衰竭

1．  治疗肺淤血症状，硝酸酯类和利尿剂

2．  去除引起心衰的因素，控制血压、改善心肌缺血、调整心率和心律等。

3．  松弛心肌、钙拮抗剂

4．  逆转左室肥厚：ACEI、钙拮抗剂、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂

5．  一般不用正性肌力药

急性左心衰竭（AcuteHeart Failure)

一、   病因：

急性广泛前壁心梗、急性瓣膜返流

高血压危象、缓慢性心律失常或快速性心律失常

输血输液过式过快，急性室间隔穿孔或动脉窦瘤破裂

二、临床表现：主要表现为急性肺水肿

1．症状：突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉www.med126.com/wsj/红色泡沫痰

2．  体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律，心率增快，早期动脉血压增高

三、 诊断：注意与支气管哮喘相鉴别

四、  治疗

（一)抢救措施：

1．  病人取坐位，两腿下垂

2．  高流量氧气吸入（10～20L/min)，可应用酒精吸氧

3．  建立静脉通道，有条件时行心电血压监护

4．  吗啡静注，无静脉通道时可皮下或肌肉注射

5．  快速利尿，速尿20～40mg

6．  血管扩张剂，硝普钠或硝酸甘油静滴

7．  强心甙静注，禁用于重度二窄伴窦性心律者

8．  氨茶硷静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不宜鉴别时亦有效

9．  四肢轮流结扎

10．紧急血液透析或血液超滤

（二)确定并治疗诱因

（三)基本病因的诊断和治疗