一.病历摘要 徐某,女性,28岁,职员,已婚,G3P0,于2005年10月1日因清宫术后5天,腹痛4小时急诊入院。 患者平时月经规律,末次月经为2005年7月25日。2005年9月26日,患者因停经61天,阴道不规律出血15天,伴有组织物排出,尿HCG阳性,血HCG 285miu/ml,B超显示宫腔内未见胎囊,在镇医院行清宫术,记录不祥,未送病理。2005年10月1日10时开始出现下腹坠痛,伴有面色苍白、出汗、头晕,外院行后穹隆穿刺抽出2ml不凝血,于当天下午2点转入我院急诊。我院B超提示盆腔积血,左附件区可疑低回音包块,后穹隆穿刺抽出1ml不凝血,急诊收入病房。 既往史:2003年12月因宫外孕行开腹“右侧输卵管切除术”,否认传染病、 药物过敏史。 个人史:无烟酒嗜好,否认性病及多性伴侣史。 月经婚育史:14岁,7/37天,量中,无痛经。26岁结婚,丈夫体健,未避孕,2003年12月因“右侧 输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术,此后未避孕,2004年1月宫内早孕行药物 流产术。 家族史:父母健在,否认家族遗传病史。 体格检查:体温:37.2℃,呼吸19次/分,脉搏94次/分,血压100/60mmHg。一般情况可,神清,中度贫血貌,自动体位,心肺正常,下腹部肌紧张、压痛、反跳痛阳性,移动性浊音阳性,未及明显包块,肠鸣音正常。 妇科检查:外阴:未见异常 阴道:少量陈旧性血 宫颈:光滑,举痛阳性 子宫:中位,丰满,质中,压痛及反跳痛明显 双附件:未及明确包块,压痛阳性 山合诊:同上 实验室检查: 血常规:HB 119g/L,WBC 14.5G/L,GR 78%,PLT238G/L 尿HCG:阳性 血HCG:1787.7miu/ml 血型:“O”,RH:(+) 入院诊断: 宫外孕可能性大 右侧输卵管妊娠切除术后 处理经过:患者入院后,全身麻醉下急诊行腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中见到子宫正常大,外观未见异常:左输卵管壶腹部增粗3×2cm,右输卵管缺如,双卵巢外观未见异常;盆腹腔积血约1800ml。纵行切开左输卵管约5cm,见绒毛及胎囊组织,钳夹取出,送病理,电凝止血后清理积血。术中输血400ml及血浆800ml。2005年10约2日患者体温为37.8℃,贫血貌,查血常规提示血红蛋白77g/L,WBC 5.7G/L ,GR 78%,PLT144G/L,再次输血400ml。 结局:10月5日复查血常规提示HB 103g/L,WBC 5.1G/L,GR 76.4%,PLT156G/L,血βHCG487.2miu/ml。术后恢复佳,伤口愈合好,拆线后出院,随诊至血βHCG正常。 出院诊断:左侧输卵管壶腹部妊娠(流产型) 腹腔内出血 二.思考问题及病例讨论 (一)思考问题 1.本例的思考线索有哪些?本例诊断是什么?有哪些诊断依据? 2. 异位妊娠的常见原因有哪些?其主要鉴别诊断有哪些? 3.异位妊娠的常见并发症及结局如何? 4.此类患者应如何处理?本例的处理是否得当?有何经验教训? (二)病例讨论 1.本例的临床特点有: ①本例患者为已婚、生育年龄女性,有一次人流,一次宫外孕手术史,存在异位妊娠发生的高危因素;②有异位妊娠三联征即停经、引到不规则出血、腹痛出血;③B超提示盆腔积血,左侧附件区可疑低回声包块;④后穹隆穿刺抽出不凝血1ml;⑤体格检查:下腹部肌紧张,压痛、反跳痛阳性;妇科检查:宫颈举痛阳性;子宫中位,丰满,压痛及反跳痛阳性;双侧附件未及明确包块,压痛阳性;⑥实验室检查:尿HCG阳性,血βHCG1787.7miu/ml。 2.本例在隔壁的思考线索及诊断: 根据病史、临床症状、查体及实验室检查结果,患者出现以停经,阴道不规律出血、腹痛为主要症状的症候群;血、尿HCG阳性,B超提示盆腔积血,左附件区可疑低回声包块;后穹隆穿刺抽出不凝血;既往因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术;故本例患者诊断宫外孕可能性大。 3.主要鉴别诊断: (1)妊娠流产 有停经史,下腹呈阵发性坠痛,阴道出血量较多,妊娠组织排尽后腹痛可逐渐消失,阴道出血量也逐渐减少至消失,出血量与临床体征相符,无急腹症表现,妇科检查提示宫颈着色,宫口扩张,有时可见妊娠物,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。 (2)卵巢虑泡破裂或黄体破裂 症状、体征、B超检查均与异位妊娠类似,黄体破裂多在月经中期或后半期出现,70%发生在性生活后;虑泡破裂常发生在排卵期,不伴有阴道出血,多数患者腹腔内出血可自凝,一般症状较轻,不需手术,个别患者可出现腹腔大出血。二者妊娠试验均为阴性。 (3)肿瘤蒂扭转 病史中常有盆腔肿瘤史,以及类似的腹痛发作史;突然出现一侧下腹剧烈疼痛,常随体位改变发生,疼痛时常伴恶心、呕吐;无贫血貌,腹部检查提示腹肌较紧张,下腹部有局限压痛,有时可扪及肿块;妇科检查示一侧附件区包块,可活动,有局限压痛;B超检查可发现盆腔包块。 4.本例的处理是否得当?有何经验教训: 从本例患者的诊断处理上,我们可进行以下的反思:异位妊娠是一种严重的妇科急腹症正确诊断和治疗非常重要。本例患者停经61天,阴道不规律出血伴组织物排出(未送病理),尿HCG阳性,血βHCG286miu/ml,B超提示宫腔内未见胎囊,曾在镇医院行诊断性刮宫术,但术后未送病理及随诊血βHCG变化。出现腹腔内出血、 休克症状,外院行后穹隆穿刺抽出不凝血后未积极处理,转入我院行急诊腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中所见:左输卵管壶腹部增粗3cm×2 住院医师cm,纵行切开左输卵管见绒毛及胎囊组织, www.med126.com腹腔积血约1800ml。经术中和术后输血、支持治疗,患者HB由77g/L增至103g/L,术后恢复佳,伤口愈合好,拆线后出院随诊。由于该患者年轻、有生育要求,既往有“右侧输卵管妊娠”右侧输卵管切除史,故保留完整的对侧输卵管非常重要,如果本例患者早期诊断后采用药物氨甲蝶呤治疗并获成功,就可能避免手术及相关的并发症发生,恢复期短,减少盆腔的粘连,提高讲来的妊娠率和生育率。 从本例患者的诊断处理上,我们可得到以下的教训:异位妊娠误诊的原因主要是病史询问不详细,人流术中如未见绒毛,应送病理检查并行严密随诊,术后出现腹痛加重、阴道出血,应警惕宫外孕的可能性。一旦出现腹腔内出血体征,应及时处理,对于未产妇以及生育能力较低的需保留其生育能力的妇女尤为重要。 |