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妇产科学-病例分析
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:
病例分析
 
 <临床病例><临床病例二><宫外孕> 
 ※<临床病例一>

一、摘要:
  邓XX,女性,46岁,个体  LMP  2002年4月22日。2002年5月18日因“月经量过多伴进行性痛经6年,加重2年”入院。
患者14岁月经初潮,周期5—7天/30天,平时经量中等偏多,有血块及下腹胀痛,不需服止痛药。1993年开始,经期由原来的5—7天延长至7—10天。月经量较以前增加一倍,有大血块。经期腹痛较前加重,且伴经期小便不畅。近两年上述症状进行性加重,经期腹痛已影响到正常生活,需服用止痛药或肌注止痛针来缓解。一年前在当地发现子宫肌瘤和卵巢囊肿,半年前自己摸到下腹部鸭蛋大小包块,不活动,无压痛。
既往史:患胃十二指肠溃疡20年,服药治疗。25岁结婚,丈夫体健,正常性生活,未避孕、未孕;父亲故于肝癌
二、体格检查:
体温37.oC,呼吸20次/分,脉搏80次/分,血压110/70mmHg,体重59.5公斤。发育正常,营养中等,表情自如,神志清楚,正确回答问题,自动体位,查体合作。皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及,头颅五官端正,颈软,甲状腺不大,气管居中,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,肺无异常体征,心律齐,无明显杂音。腹平软,无压痛,下腹部耻骨联合上可扪及一包块,质硬,活动差,无压痛,肝脾未触及;肠鸣音正常,双肾区无扣痛,脊柱四肢无畸形,下肢无浮肿,无病理神经反射及脑膜刺激征。
  妇科检查:
外阴:发育正常,阴毛女性分布,
阴道:通畅,白带正常,阴道壁无紫兰色结节及溃疡,无出血点。
宫颈:光
子宫:前位,增大如孕12周大小,外型欠规整,宫后壁可触及花生米大小的触痛结节,质硬,活动差, 双附件增厚,左右分别可及囊性包块,边界欠清,活动度差,轻压痛。
三合诊:同上,盆腔均为包块充填,活动差,触痛,
辅助检查: 
Hb l23g/L,  WBC 4500/L,   BUN 16mg/d1, 
 CAl25  156.4U/ml  
B超:子宫前位增大10.9cm X 8.7cm x7. 0cm,后壁5.2cm,前壁1.7cm,后壁回声增强,边界清,内见数个低回声。右卵巢l.7cm * l.0cm起上方可见6.1cm * 3.5cm无回声,内见分隔,左卵巢显示欠清,内见4.2cm*4.7cm无回声S,内见少许分隔。右肾盂肾盏扩张,宽2.6cm,右输尿管上段宽1.0cm。左肾盂肾盏无扩张 ;肾盂静脉造影:左肾轻度积水,左输尿管增粗,右肾明显积水,右输尿管未显影,膀胱上部弧形压迹。
 思考问题:
1、临床特点:
2、诊断及诊断依据?  主要的鉴别诊断?

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※<临床病例二>

邓××  女性  39岁   反复下腹部胀痛伴不规则阴道流血2年,加重2日,要求治疗入院。
患者近两年来,反复下腹部胀痛,从月经中期开始,逐渐加重至经期更甚;月经周期紊乱,经期延长,淋漓不尽达半月余,且伴发热、服药后疼痛可缓解(药名不详),末次月经20天前。近两日来,上述症状较以往明显加重,且伴畏寒、发热,伴恶心、呕吐遂来门诊检查:发现盆腔包块,要求治疗,收入我院。
月经史:13岁月经初潮9~16/30~40天,每半月即出现腹痛,直至经期,伴肛门坠胀痛,恶心、呕吐,发病时,体温37.3℃~37.8℃,近两年,上述症状较以往明显加重,24岁结婚,孕4剖宫产1,末次妊娠10年前,未避孕,未怀孕。
体格检查:体温:39℃,脉搏90次/分,下腹部可扪及一约10cm×8cm的包块,质硬,妇科检查:宫颈光滑,未见紫蓝色结节,宫体后位,正常大小,活动度差,宫体前方可及一大小约11cm×10cm×8cm的包块,外型欠规整,与子宫关系不密切,触痛。辅助检查:B超示:子宫前方囊实性包块,约11.2cm×10.3cm×8cm大小,边界清楚
 实验室检查:白细胞 18.9×109/L
思考问题:
1、临床特点:   2、诊断及诊断依据?  主要的鉴别诊断

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※<宫外孕>

一.病历摘要
徐某,女性,28岁,职员,已婚,G3P0,于2005年10月1日因清宫术后5天,腹痛4小时急诊入院。
患者平时月经规律,末次月经为2005年7月25日。2005年9月26日,患者因停经61天,阴道不规律出血15天,伴有组织物排出,尿HCG阳性,血HCG 285miu/ml,B超显示宫腔内未见胎囊,在镇医院行清宫术,记录不祥,未送病理。2005年10月1日10时开始出现下腹坠痛,伴有面色苍白、出汗、头晕,外院行后穹隆穿刺抽出2ml不凝血,于当天下午2点转入我院急诊。我院B超提示盆腔积血,左附件区可疑低回音包块,后穹隆穿刺抽出1ml不凝血,急诊收入病房。
既往史:2003年12月因宫外孕行开腹“右侧输卵管切除术”,否认传染病、药物过敏史。
个人史:无烟酒嗜好,否认性病及多性伴侣史。
月经婚育史:14岁,7/37天,量中,无痛经。26岁结婚,丈夫体健,未避孕,2003年12月因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术,此后未避孕,2004年1月宫内早孕行药物流产术。
家族史:父母健在,否认家族遗传病史。
体格检查:体温:37.2℃,呼吸19次/分,脉搏94次/分,血压100/60mmHg。一般情况可,神清,中度贫血貌,自动体位,心肺正常,下腹部肌紧张、压痛、反跳痛阳性,移动性浊音阳性,未及明显包块,肠鸣音正常。
妇科检查:外阴:未见异常
阴道:少量陈旧性血
宫颈:光滑,举痛阳性
子宫:中位,丰满,质中,压痛及反跳痛明显
双附件:未及明确包块,压痛阳性
山合诊:同上
实验室检查:
血常规:HB 119g/L,WBC 14.5G/L,GR 78%,PLT238G/L
尿HCG:阳性
血HCG:1787.7miu/ml
血型:“O”,RH:(+)
入院诊断:
宫外孕可能性大
右侧输卵管妊娠切除术后
处理经过:患者入院后,全身麻醉下急诊行腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中见到子宫正常大,外观未见异常:左输卵管壶腹部增粗3×2cm,右输卵管缺如,双卵巢外观未见异常;盆腹腔积血约1800ml。纵行切开左输卵管约5cm,见绒毛及胎囊组织,钳夹取出,送病理,电凝止血后清理积血。术中输血400ml及血浆800ml。2005年10约2日患者体温为37.8℃,贫血貌,查血常规提示血红蛋白77g/L,WBC 5.7G/L ,GR 78%,PLT144G/L,再次输血400ml。
结局:10月5日复查血常规提示HB 103g/L,WBC 5.1G/L,GR 76.4%,PLT156G/L,血βHCG487.2miu/ml。术后恢复佳,伤口愈合好,拆线后出院,随诊至血βHCG正常。
出院诊断:左侧输卵管壶腹部妊娠(流产型)
腹腔内出血
二.思考问题及病例讨论
(一)思考问题
1.本例的思考线索有哪些?本例诊断是什么?有哪些诊断依据?
2.异位妊娠的常见原因有哪些?其主要鉴别诊断有哪些?
3.异位妊娠的常见并发症及结局如何?
4.此类患者应如何处理?本例的处理是否得当?有何经验教训?
(二)病例讨论
1.本例的临床特点有:
①本例患者为已婚、生育年龄女性,有一次人流,一次宫外孕手术史,存在异位妊娠发生的高危因素;②有异位妊娠三联征即停经、引到不规则出血、腹痛出血;③B超提示盆腔积血,左侧附件区可疑低回声包块;④后穹隆穿刺抽出不凝血1ml;⑤体格检查:下腹部肌紧张,压痛、反跳痛阳性;妇科检查:宫颈举痛阳性;子宫中位,丰满,压痛及反跳痛阳性;双侧附件未及明确包块,压痛阳性;⑥实验室检查:尿HCG阳性,血βHCG1787.7miu/ml。
2.本例在隔壁的思考线索及诊断:
根据病史、临床症状、查体及实验室检查结果,患者出现以停经,阴道不规律出血、腹痛为主要症状的症候群;血、尿HCG阳性,B超提示盆腔积血,左附件区可疑低回声包块;后穹隆穿刺抽出不凝血;既往因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术;故本例患者诊断宫外孕可能性大。
3.主要鉴别诊断:
(1)妊娠流产  有停经史,下腹呈阵发性坠痛,阴道出血量较多,妊娠组织排尽后腹痛可逐渐消失,阴道出血量也逐渐减少至消失,出血量与临床体征相符,无急腹症表现,妇科检查提示宫颈着色,宫口扩张,有时可见妊娠物,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。
(2)卵巢虑泡破裂或黄体破裂  症状、体征、B超检查均与异位妊娠类似,黄体破裂多在月经中期或后半期出现,70%发生在性生活后;虑泡破裂常发生在排卵期,不伴有阴道出血,多数患者腹腔内出血可自凝,一般症状较轻,不需手术,个别患者可出现腹腔大出血。二者妊娠试验均为阴性。
(3)肿瘤蒂扭转  病史中常有盆腔肿瘤史,以及类似的腹痛发作史;突然出现一侧下腹剧烈疼痛,常随体位改变发生,疼痛时常伴恶心、呕吐;无贫血貌,腹部检查提示腹肌较紧张,下腹部有局限压痛,有时可扪及肿块;妇科检查示一侧附件区包块,可活动,有局限压痛;B超检查可发现盆腔包块。
4.本例的处理是否得当?有何经验教训:
从本例患者的诊断处理上,我们可进行以下的反思:异位妊娠是一种严重的妇科急腹症正确诊断和治疗非常重要。本例患者停经61天,阴道不规律出血伴组织物排出(未送病理),尿HCG阳性,血βHCG286miu/ml,B超提示宫腔内未见胎囊,曾在镇医院行诊断性刮宫术,但术后未送病理及随诊血βHCG变化。出现腹腔内出血、休克症状,外院行后穹隆穿刺抽出不凝血后未积极处理,转入我院行急诊腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中所见:左输卵管壶腹部增粗3cm×2住院医师cm,纵行切开左输卵管见绒毛及胎囊组织,www.med126.com腹腔积血约1800ml。经术中和术后输血、支持治疗,患者HB由77g/L增至103g/L,术后恢复佳,伤口愈合好,拆线后出院随诊。由于该患者年轻、有生育要求,既往有“右侧输卵管妊娠”右侧输卵管切除史,故保留完整的对侧输卵管非常重要,如果本例患者早期诊断后采用药物氨甲蝶呤治疗并获成功,就可能避免手术及相关的并发症发生,恢复期短,减少盆腔的粘连,提高讲来的妊娠率和生育率。
从本例患者的诊断处理上,我们可得到以下的教训:异位妊娠误诊的原因主要是病史询问不详细,人流术中如未见绒毛,应送病理检查并行严密随诊,术后出现腹痛加重、阴道出血,应警惕宫外孕的可能性。一旦出现腹腔内出血体征,应及时处理,对于未产妇以及生育能力较低的需保留其生育能力的妇女尤为重要。

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