实习四  心血管检查

一、教学目的

（一)掌握正常心尖搏动位置、强弱、性质和范围。

（二)能比较准确地叩诊出心脏相对浊音界。

（三)初步掌握心脏听诊方法，正常各瓣膜听诊区位置及心音的性质、强度、节律、频率，掌握第一、第二心音的鉴别要点。

二、教学要求

  （一)继续在课前练习叩诊，以便顺利叩心脏浊音界。

（二)预习心脏浊音界的范围、各瓣膜听诊区的位置。

（三)课前用听诊器听取自己的第一心音和第二心音,数心率。

（四)备好白大衣、听诊器、标记笔等。

三、教学方法

（一)看体格检查录相的心脏检查部分。

（二)在技能训练中心示教室观看教师的心血管检查示范手法。

（三)同学两人一组练习心脏的视、触、叩、听等检查法。

（四)按病历书写要求作心血管检查记录。

四、教学内容

（一)视诊：检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起,观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。心尖搏动最强点的位置以第几肋间左锁骨中线内侧或外侧若干厘米处表示，心尖搏动范围以直径若干厘米表示。

（二)触诊：手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围、是否弥散，有无抬举性搏动，确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动)。用手掌在心底部和胸骨左缘第4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际)确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。

（三)叩诊：叩心界是指叩诊心脏相对浊音界。一般不要求叩诊心脏绝对浊音界。心界叩诊的顺序是：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。具体方法：先叩左界，从心尖搏动最强点外2~3cm处开始（一般为第5肋间锁骨中线稍外)，板指与肋间平行, 由外向内逐渐移动扳指，用较轻的力量叩至声音由清音变为浊音时为该肋间的心浊音界,用笔作一标记。用同法再向上逐一肋间叩诊，直至第二肋间，均在清音变为浊音处作标记。然后用较重的力量叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第四肋间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，至第二肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。

（四)听诊：

听诊顺序：从心尖区（二尖瓣区)开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。其理由是：二尖瓣区为心脏病变多发部位；逆时针顺序易学易记，且已为大多数临床医师所掌握；而且心脏的视诊、触诊和叩诊皆从心尖区开始。如有少数情况，心尖区不易分清第一、第二心音时，可采用心底部听诊来加以区别。

听诊内容：包括心率（1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音及心包摩擦音（在胸骨左缘第3、4肋间听诊)。如有心律不齐时，应同时计数心率和脉搏，判断有无脉搏短绌。如听到杂音，应认真辨别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。

（五)血管检查

水冲脉：检查者手指掌侧紧握被检者手腕掌面桡动脉处，将被www.med126.com/wsj/检者前臂高举过头，判断有无水冲脉。如有如水冲样的脉搏跳动即为水冲脉。

毛细血管搏动征：医.学全在线www.med126.com用手指轻压被检者指甲末端，或以消毒玻片轻压被检者口唇粘膜，观察甲床或口唇粘膜苍白区有无随脉搏跳动而变窄继而又扩大的变化，如有则为毛细血管搏动征。

股动脉检查：比较两侧股动脉搏动强度是否一致，并将听诊器体件置于股动脉搏动处，听诊有无射枪音；稍加用力，注意有无Duroziez（杜氏)双重杂音。

足背动脉检查：双手同时触摸两侧第1、2趾骨间足背动脉，并作比较。