二、机制
意识是脑干、间脑和大脑皮质之间结构上相互密切联系和功能上互相影响的结果。通常认为，脑干
上行网状激动系统(ascending reticularactivating system，ARAS)(图19—1)是维持大脑皮质的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而保持意识存在的主要结构，其功能障碍和结构的损伤是意识障碍www.med126.com的主要机制。
1.ARAS受损 颅内疾病以及长时间的代谢紊乱和毒医学三基素积聚均可损害ARAS的结构而引起意识障碍。临床和实验资料表明．脑于内脑桥上端以上部位受损并累及ARAS是导致意识障碍的主要机制(图19—1)。机制有二：①ARAS的兴奋主要依靠三叉神经感觉主核以上水平(即脑桥上端以上的水平)的传人冲动来维持，当该部位受损后，由特异性上行传导系统的侧支传向ARAS的神经冲动被阻断，ARAS的兴奋性下降而不能向上发放冲动以维持大脑皮质的觉醒状态，从而导致意识障碍；②中脑网状结构—间脑—大脑皮质—中脑网状结构之间构成的正反馈环路遭到破坏。在正常情况下．感觉神经冲动经特异性七行投射系统传至大脑皮质后，大脑皮质发放冲动沿皮质边缘网状激动系统下行至中脑ARAS，在此汇集来自非特异性上行投射系统的传出冲动，经丘脑再投射至大脑皮质。如此循环不已，并持久地维持大脑皮质的兴奋。当此环路遭到破坏时，失去了维持大脑皮质兴奋性的上行冲动，使大脑皮质的兴奋性不能维持，从而出现意识障碍。
2．大脑半球的广泛扭伤及功能抑制 大脑皮质广泛损伤或功能抑制时，也可产生意识障碍。但大脑皮质的局限性损伤或切除并不一定引起意识障碍。
因为ARAS的位置与脑干内许多脑神经核非常接近，所以ARAS结构损害引起意识障碍时多伴有明显的脑神经反射异常．如瞳孔大小及其对光反射的异常等。此外，由于脑组织的再生能力低，ARAS结构损害引起的意识障碍往往不容易恢复。与局灶性脑结构损害引起的意识障碍不同，代谢紊乱和中毒引起的意识障碍多不伴有局灶性神经病学体征，患者的意识障碍产生于ARAS—间脑—大脑皮质的功能抑制(而非结构的破坏)，而脑干功能可保留。通常情况下，及时纠正代谢紊乱、清除毒素后，意识障碍可恢复。但是，长时间的代谢紊乱和毒素积聚也可造成脑结构的损害从而导致永久性的意识障碍。
