二、发病机制
(一)急性肺损伤(肺泡—毛细血管膜损伤)的机制
急性肺损伤的机制，迄今尚未阐明。近年来认为炎症反应的失控，直接或间接地引起了肺泡—毛细血管膜的损伤。众多参与炎症反应的炎症细胞和炎症介质、细胞因子构成了ALI和(或)ARDS炎症反应的“细胞网络”和“细胞因子网络”，使其发病机制十分错综复杂。
参与反应的细胞主要包括：
1.单核—吞噬细胞系统 在各种病因作用下(如G-菌的内毒素进人血循环)，单核细胞、巨噬细胞受刺激后迅速被激活，生成大量的肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)等促炎因子，因TNF、IL-1具有进一步激发炎症反应的作用，故被称之为“早期反应细胞因子”，属肺损伤的“启动”因子。
2.中性粒细胞 正常情况下，肺内中性粒细胞很少，但ALI和(或)ARDS早期，在趋化因子的作用下，大量的中性粒细胞聚集并陷落于肺血管床。激活的中性粒细胞产生与释放大量的氧自由基、多种蛋白酶(弹性蛋白酶、胶原酶、明胶酶、组织蛋白酶等)和血管活性物质(5—羟色胺、组胺)等，从而造成肺泡上皮、肺微血管内皮与基质的损伤，血管壁通透性增加。目前认为中性粒细胞的聚集和激活引起的系列炎症(瀑布式)反应，在ALI和(或)ARDS的发病中具有重要的作用，但到底有哪些炎症介质参与这一过程，它们彼此之间的“网络”参与如何，尚有待深入探讨。
3．血小板 肺微血管内膜的损伤，使血小板发生粘附、聚集和释放反应，启动凝血系统，形成微血栓，造成机械堵塞肺微血管，使肺循环阻力增加，微血栓部位的血流相对不足；而未栓塞区的血液灌流增多，导致通气／血流比例失调；血小板和微血栓释放出的物质如5—羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)、白三烯(LTs)和纤维蛋白降解产物(FDP)等使肺小动脉痉挛，是诱导肺动脉高压的重要因子，并使肺微血管壁的通透性进一步增高。
4．血管内皮细胞 ARDS实际上是一种复杂的灾难性(强而持久)的应激www.med126.com/shiti/反应。在应激过程的早期，内皮细胞及微循环首先接受强的神经冲动和大量激素及炎症介质的刺激，遭受缺血(缺氧)—再灌注损伤。血管内皮细胞能通过自分泌和旁分泌产生多种血管活性物质与炎症介质。内皮细胞既是炎症介质和炎症细胞的作用部位，又是炎症介质产生的部位。可以认为ARDS时失控的炎症反应是炎症介质相互反应并与血管内皮细胞相互作用的结果，使应激、内皮细胞(微循环)、失控的炎症反应这三个环节，互为因果．导致恶性循环。
5．肺泡上皮细胞 肺泡上皮细胞分为I型与Ⅱ型，这两型细胞连接于同一基底膜上共同构成肺泡上皮屏障，其屏障作用是邻近毛细血管内皮屏障致密度的十www.med126.com/hushi/余倍，并且具有清除肺泡内过多液体的功能，从而保持肺泡的相对干燥。在ARDS时，各种损伤因子直接或间接地损害了肺泡上皮细胞，使其屏障作用减弱；以及肺泡Ⅱ型细胞的损害，使肺泡表面活性物质减少，从而引发了肺水肿。
参与反应的促炎与抗炎介质很多，主要有氧自由基、补体、花生四烯酸代谢产物、血管活性物质、细胞因子等。这些介质具有多种生物活性，可作用于多种细胞。一种细胞可产生多种介质，而某种介质又可由多种细胞分泌，从而构成了复杂的“炎性瀑布”效应。
(二)急性肺损仿致呼吸衰竭的机制
1．弥散障碍 由于肺泡—毛细血管膜受损，毛细血管内皮与肺泡上皮的通透性增高肺泡水肿(非心源性肺水肿)及肺透明膜形成，导致气体弥散障碍。2.通气血流比例失调
(1)死腔样通气 肺微血管的栓塞或D1C、肺微血管的收缩使部分肺泡有通气而无血流灌注或少灌注。
(2)功能性分流 炎性分泌物和水肿液堵塞小气道，以及炎症介质(如白三烯)使支气管痉挛，通气阻力增加。肺泡Ⅱ型上皮的损伤、水肿液的稀释以及肺泡过度通气消耗过多，使肺泡表面活性物质减少，造成肺萎陷、肺不张，从而导致肺泡通气量减少。由于部分肺泡通气不足，流经这些肺泡的静脉血未能充分氧合，功能性分流增加。
(3)解剖分流 肺小血管的收缩与栓塞，使肺循环阻力增大，在某些活性物质的作用下，肺内动—静脉吻合支大量开放，从而使解剖分流明显增加。
ARDS时，由于肺不张与解剖分流的明显增加，造成了顽固性的低氧血症，即使吸入纯氧也难以奏效。
3．通气障碍 主要为限制性通气障碍，由肺顺应性降低所致。机制为：①肺间质与肺泡水肿，使肺泡壁增厚，肺的扩张受限；②肺泡表面活性物质减少，使表面张力增加，肺泡萎陷；③后期的肺泡上皮增生和纤维化。值得注意的是SARS的早期就可能出现明显的肺纤维化。
ARDS时的血气变化：早期因过度通气，主要表现为PaO2的降低与PaCO2的下降，甚至出现呼吸性碱中毒；重度ARDS的晚期，因广泛的肺部病变，肺总通气量降低，可出现PaCO2的升高。
(三)呼吸窘迫的机制
在原发病的基础上，突然发生进行性的呼吸困难和呼吸加快是ARDS早期的主要表现，其机制为：
1. 肺顺应性降低，弹性阻力增高，呼吸肌做功增加，耗能增多，使患者感觉呼吸费力。
2．肺水肿、肺充血、肺淤血刺激肺泡毛细血管旁J感受器，使呼吸变浅快。
3．PaO2的进行性降低，晚期还可因PaCO2的升高刺激化学感受器，使呼吸困难更为显著。
