二、始动环节

上述各种病因通过下述始动环节而导致SIRS的发生。

1.内毒素的全面启动作用  SIRS主要由各种病原微生物(特别是革兰阴性菌)感染引起。然而，对革兰阴性菌感染使用抗革兰阴性菌的抗生素治疗中国卫生人才网收效甚微。人们发现有时器官的损伤和局部的微生物的存在并无直接的规律可循。临床上发现继发于腹腔感染的MODS患者常有败血症的症状，但细菌培养经常为阴性，而且尸体解剖也常常没有发现感染灶，这使人们开始注意到细菌产物的作用，近年研究得较多的是内毒素。

内毒素(endotoxin)，又称脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，是革兰阴性菌外壁的一种成分，在SIRS过程中起着重要作用。LPS进入血液循环后，会与脂多糖结合蛋白(Upopolysaccharide binding protein，LBP)

结合形成复合物。这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体CDl4结合再作用于TCR4受体，引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质，继而引起瀑布式的炎症级联反应。

   目前普遍认为，败血症、休克及其所致SIRS的主要致死原因是内毒医学考研网素而不是细菌。在实验性治疗中采取抗内毒素治疗取得较好效果的事实也支持这一观点。

   2．器官血流量减少和再灌注损伤  严重创伤、休克、急性出血性坏死性胰腺炎、烧伤时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，微血管内皮肿胀，微血管壁通透性增高及组织水肿，使毛细血管到实质器官细胞内线粒体的距离增加，氧弥散障碍。当线粒体氧分压降到0．1 mmHg ~ O．2mmHg(0．013 kPa~0．027 kPa)时，线粒体的氧化磷酸化功能障碍。使ATP生成减少，从而引起细胞功能障碍。

   在复苏治疗后的患者，体内发生缺血—再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury，IRI).缺血—再灌注导致大量氧自由基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞粘附增加，发生广泛的炎症级联反应，造成组织损伤。一个器官的缺血—再灌注损伤可引起其他远隔期官的损害。例如休克时内脏血管收缩造成肠缺血，再灌注过程中激活循环中的中性粒细胞，积聚在肝和肺；同时还可激活肝库普弗细胞和肺巨噬细胞释放炎症介质，从而造成肝、肺损害。

   3．肠屏障功能受损及肠细菌移位  正常情况下，肠黏膜上皮是主要的局部防御屏障，具有防止肠腔内细菌和内毒素进入血液循环的作用。SIRS时多种病因均可造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素进入血循环和淋巴系统，启动全身性炎症。细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程称为细菌移位(bacterial translocation)。这些感染来源于肠道称为肠源性感染。肠屏障破坏，大量细菌和内毒素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，正常时被肝库普弗细胞清除，而危重患者常有单核—吞噬细胞系统功能明显降低，即肝库普弗细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入体循环，继而激活

各处的效应细胞释放多种炎症介质，促使SIRS的发生和发展。故SIRS的患者可无明显的感染灶，但其血培养中见到肠道细菌(图11-2)。