课程名称

外科学护理学<总论>

年级

2004级

专业、层次

护理本科

授课教师

职称

主任医师

课型)

大

学时

4

授课题目（章、节)

第六章　外科营养支持病人的护理 (Surgical  Nutrition)

基本教材及主要参考书

（注明页数)

外科护理学第三版  护理学基础第二版 黄家驷外科学第五版

目的与要求：

1、了解手术对人体代谢的影响及病人营养状况的判定

2、了解外科病人的营养需要

3、掌握外科病人的营养补www.med126.com/zhicheng/充方法和营养治疗与护理

教学内容与时间安排、教学方法：

内容：1、禁食和创伤手术对人体代谢的影响 35分钟

2、人体热量需要和病人营养状况的判定  25分钟

3、营养补充的途径、方法，所用营养液的种类和组成。  100分钟  方法：多媒体、大量图表并配合课堂讨论等

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点：1、讲解单纯禁食和创伤应激对人体代谢的不同影响，提出外科病人的营养问题和营养治疗的特殊性。

2、重点讨论人体营养需求，加深对静脉营养制剂配方和组成的理解。

3、重点讨论静脉营养治疗和护理，包括适应症、配方、途径、并发症。

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

年   月   日

基　　本　　内　　容

教学手段

课堂设计和时间安排

一、正常人体的基本营养代谢

(一)蛋白质和氨基酸代谢

1、蛋白质的合成：足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。

2、蛋白质的分解：能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。

3、正常机体蛋白质需要量为0.8~ 1.0g/kg.d相当于氮0.15g/kg.d；应激时蛋白质需要量为1.2~1.5g/kg.d相当于氮0.2~0.25g/kg.d。

(二)能量需要与储备

1、储备：机体的能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。脂肪为体内最大的能源储备。正常情况下机体的热能15%来源于蛋白质，85%来源于糖和脂肪。在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100~150:1才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料。

2、能量需要：与年龄、身高、体重等有关，一般正常成人每天基本需要量为25Kcal/kg。

二、饥饿、创伤后的代谢变化

(一)饥饿时的代谢变化

1、代谢率降低，能量需求减少；

2、血糖降低，脂肪分解供能，以减少蛋白质的分解；

3、葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。

(二)创伤等应激时机体代谢改变

1、能量消耗增加，呈高代谢状态，增加程度与创伤等应激程度有关；

    2、糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抗性，血糖升高；

3、蛋白质分解增加，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。

三、营养状态的评定

1、病史：导致营养不良的原因。

2、体查：体重低于标准体重15%以下，三头肌皮皱厚度、上臂周径低于标准值10%以下。

3、实验室检查：

①内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋  白、前白蛋白测定；

②淋巴细胞计数：<1500

③三甲基组氨酸测定和氮平衡试验

四、营养支持治疗

(一)适应症

1、严重营养不良的病人；

    2、严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计较长时间不能正常进食者。

(二)方式：胃肠营养和胃肠外营养两大类

(三)原则

消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。

五、胃肠营养(Enteral Nutrition)

(一)特点

  1、消化道功能正常或致少上段小肠 (约100cm)吸收功能正常；

  2、符合生理，并发症少，费用低，容易实施。

(二)肠内营养配方

1、以整蛋白为主的制剂：需要消化，溶液渗透压较低。

2、以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂：不需消化，渗透压较高。

(三)实施：口服途经或各种管饲途径。

　　 (四)并发症及护理

1、误吸；

2、胃肠道反应：腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。

六、胃肠外营养(Parenteral Nutrition)

(一)特点

1、不需要消化道参与，对消化道腺体的分泌有抑制作用；

2、不符合生理 ，易产生并发症，费用高。

(二)胃肠外营养制剂

 　　1、葡萄糖：为肠外营养的主要能源物质。浓度>10%不宜经周围静脉输注。超过5mg/kg. min、5g/kg.d的过快或过量输入可导致高血糖甚至高渗性昏迷。

2、脂肪乳剂

①以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油为等渗调和剂；

②产热高、性能稳定；

③为等渗溶液，可经周围静脉输入；

④以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方  最常用；

④可预防必需脂肪酸的缺乏和低磷血症；

⑤脂肪乳剂供热占总能量20~30%为宜，成人一般1~2g/kg.d。

3、复方氨基酸溶液

①分为平衡氨基酸溶液和特殊型氨基酸溶液两大类；②B、支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸的特殊作用；

4、维生素：水溶性维生素需每天给予，禁食2~3周需补充脂溶性维生素。

5、微量元素

6、电解质

(三)输入方式

1、单瓶输注

2、全营养混合输注(All in One)

(四)输入途径

1、周围静脉途径

2、中心静脉途径

(五)并发症和护理

1、技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，其中空气栓塞最为严重。

2、代谢性并发症

①高血糖或低血糖；

②必需脂肪酸的缺乏以及高脂血症或脂肪超载综合征；

③水、电解质紊乱；

④微量元素的缺乏；

⑤肝功能损害；

⑥胆汁的淤积，胆结石的形成；

⑦肠粘膜的萎缩，肠粘膜屏障的减弱等。

3、感染性并发症

主要是导管性脓毒症，还包括穿刺部位感染以及肠源性感染等。

多媒体图片

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配合课堂讨论

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举例说明

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举例说明

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配合课堂讨论

▲重点  （20分钟)

▲重点（15分钟)

（5分钟)

第一节课完

（10分钟)

▲重点（20分钟)

（10分钟)

第二节课完

（10分钟)

（5分钟)

▲重点（25分钟)

第三节课完

（10分钟)

（10分钟)

▲重点（20分钟)

医.学全在线www.med126.com第四节课完

小

结

本次课主要讲述了:禁食和创伤手术对人体代谢的影响,人体热量需要和营养状况的判定 ,营养补充的途径、方法，所用营养液的种类和组成。

重点讲解单纯禁食和创伤应激对人体代谢的不同影响，提出外科病人的营养问题和营养治疗的特殊性。讨论人体营养需求，加深对静脉营养制剂配方和组成的理解。讨论静脉营养治疗和护理，包括适应症、配方、途径、并发症。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1、不同的代谢状况对营养治疗的影响？

2、外科病人营养治疗的方法以及选择原则？

3、静脉营养的并发症及其预防和护理？

下

次

课

预

习

要

点

肿瘤

实

施

情

况

及

分

析