第二章 皮肤的解剖学、组织学

第一节 皮肤的解剖学

皮肤（skin)由表皮、真皮构成，借皮下组织与深部的组织相连（图1—1)。皮肤内有毛发、毛囊、指或趾甲、皮脂腺、小汗腺、顶泌汗腺等结构，它们是由表皮衍生的皮肤附属器。皮肤内还有丰富的血管、淋巴管、神经和肌组织。皮肤是人体最大的器官，约占总体重的16﹪。成人的皮肤面积为1.2～2.㎡，新生儿约为0.21㎡。皮肤的厚度随年龄、部位不同而异，平均约为0.5～4㎜厚。表皮的厚度从0.04mm（眼睑)到1.6mm（足跖)，平均约0.1mm；真皮厚度是表皮的www.med126.com/pharm/15～40倍。掌跖及四肢伸侧等处皮肤较厚，眼睑、乳房和四肢屈侧等处皮肤较薄。

皮肤表面有许多纤细的皮沟 (sikin groove)，是由真皮中纤维束的排列和牵拉所致。皮沟使
皮肤呈现出划分为细长而平行、略隆起的皮嵴（skin ridge)。较深的皮沟将皮肤表面划分为三角形、菱形或多边形小区，称为皮野(skin field)。指 (趾)末端屈面的皮沟、皮嵴呈涡纹状，特称指（趾)纹，其形态受遗传因素决定，终生不变。除同卵孪生者外，指(趾)纹在个体之间均有差异，故常用以鉴别个体。
皮肤的颜色因种族、年龄、性别及部位不同而异。
掌跖、指 (趾)屈面及其末节伸面、唇红、乳头、龟头、包皮内侧、小阴唇、大阴唇内
侧、阴蒂等处皮肤无毛，称为无毛皮肤。其它部位皮肤有长短不一的毛，称为有毛皮肤。指 (趾)末端伸侧有指 (趾)甲。

第二节 皮肤的组织学
一、表皮
表皮（epidermis)是皮肤的浅层，由角化的复层扁平上皮构成，主要由角蛋白形成细胞和非角蛋白形成细胞两类细胞组成（图1—2)，后者包括黑（色)素细胞、朗格汉斯细胞和少量梅克尔细胞。
（一)表皮的分层
角蛋白形成细胞 (Karatinocyte)又称角朊细胞，是表皮主要的细胞，占表皮细胞的80%以上。细胞在其分化过程中胞质内逐渐形成具有保护作用的角蛋白。根据角蛋白形成细胞的分化阶段和特点，表皮由内向外依次分为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层，基底层借助基膜与真皮连接。
⒈ 基底层（stratum basale) 基底层是表皮的最下层，附着于基膜上。由一层矮柱状或立方状的细胞组成。基底细胞的核椭圆形，位置偏下，核仁明显，常见核分裂现象。胞质嗜碱性，内含丰富的游离核糖体和分散、成束的角蛋白丝（keratinfilament)，也称张力细丝(tonofilament)。细胞质中含有从黑素细胞获得的黑素颗粒，主要分布于细胞核上方。电镜下，相邻基底细胞之间、基底细胞与棘细胞间可见桥粒；基底细胞的真皮侧则可见半桥粒。
基底细胞是未分化的幼稚细胞（干细胞)，有活跃的分裂能力，新生的细胞向浅层移动过程中逐渐分化形成表皮其余几层的细胞，故基底层亦称发生层。正常表皮基底细胞的分裂周期约为13～19天。分裂后形成的细胞由基底层移行至颗粒层约需14～42天，从颗粒层移至角质层表面而脱落又约需14天，因此，正常表皮更新时间约为28～56天。
⒉ 棘层 （stratum spinosum) 位于基底层上方，一般由4～10层细胞组成。细胞呈多边形，体积较大，核呈圆形。细胞向四周伸出许多细短的突起，故称棘细胞。相邻细胞的突起由桥粒连接形成细胞间桥（图1—3)。最底层的棘细胞有分裂能力。在上部的棘细胞渐趋于扁平。棘细胞有许多角蛋白丝，常成束分布，称张力原纤维（tonofibril)。胞质内的张力原纤维随着细胞向上移行而逐渐增多。浅层的棘细胞内可见多个卵圆形、直径约200～300mm、有膜包被的颗粒，称为角质小体（Karatinosome)或Odland小体，颗粒内呈现明暗相间的平行板层结构，故又称板层颗粒（lamellatedgranule)，颗粒内容物主要为糖脂和固醇。
⒊ 颗粒层（stratum granulosum) 位于棘层之上，由2～4层较扁平的梭形细胞组成;这些细胞的细胞核和细胞器已退化，胞质中有许多大小不等、形状不规则、嗜碱性强的透明角质颗粒。颗粒没有界膜包被，呈致密均质状，沉积于成束的张力细丝间。颗粒层细胞内有较多的角质小体，它们常和细胞膜融合，将内容物排出到细胞间隙内形成多层膜状结构，构成阻止物质透过表皮的主要屏障。
⒋ 透明层 （stratum lucidum) 透明层位于颗粒层上方，仅见于掌、跖等角质层较厚的表皮。此层由位于角质层与颗粒层之间的2～3层扁平细胞构成，细胞境界不清、无核，细胞器已经消失，胞质嗜酸性。胞质中有较多疏水的蛋白结合磷脂，与张力细丝粘合在一起，因此，透明层是防止水及电解质通过的屏障。
⒌ 角质层 （stratum corneum) 角质层由5～10层已经死亡的扁平角质细胞组成，其细胞核和细胞器已经完全消失。电镜下，角质层细胞内充满密集平行的角蛋白张力细丝浸埋在无定形物质中，其中主要为透明角质所含的富有组氨酸的蛋白质。细胞膜内面附有一层厚约12nm的不溶性蛋白质，故细胞膜增厚而坚固。细胞膜表面折皱不平，细胞相互嵌合，细胞间隙中充满角质小体颗粒释放的脂类物质。靠近透明层的角质层细胞间尚可见桥粒，而角质层表层细胞的桥粒消失，因而容易脱落形成皮屑。
表皮由基底层到角质层的结构变化，反映了角蛋白形成细胞增殖、分化、移动和脱落的过程，同时也是细胞逐渐生成角蛋白和角化的过程。细胞之间桥粒的位置不是僵定不变的，新生角质形成细胞从基底层经棘层过渡至颗粒层的移动中，桥粒可以分离并重新形成，使角质形成细胞有规律地到达角质层而脱落。
基底膜 位于表皮与真皮交界处，为一层厚约0.5～1μm薄膜,由表皮细胞和真皮结缔组织细胞分泌形成。它使表皮与真皮紧密连接起来,并具有渗透和屏障作用，当基底膜损伤时，炎症细胞、肿瘤细胞和一些大分子可通过此层进入表皮。
（二)非角质形成细胞
⒈ 黑素细胞(melanocyte) 是生成黑色素的细胞，由胚胎早期的神经嵴发生，然后迁移到皮肤中,分散于表皮基底细胞之间。他们在身体各部的数量有明显差别，在乳晕、腋窝、生殖器及会阴部等处较多。细胞为有多个较长并分支突起的细胞，突起伸向邻近的基底细胞和棘细胞.借助树枝状突起可与大约30～36个角质形成细胞接触（图1—2)，向它们输送黑色素颗粒，形成表皮黑素单位。电镜下，黑素细胞胞质内有丰富的核糖体和粗面内质网，高尔基复合体发达。细胞的主要的特征是胞质中含有多个长圆形的黑素体。黑素体有界膜包被，内含酪氨酸酶，能将酪氨酸转化为黑色素（melanin)。当黑素体充满色素后成为黑素颗粒。黑素颗粒迁移到细胞突起末端，然后输送到邻近的基底细胞内，因而基底细胞内常含有许多黑素颗粒。黑色素为棕黑色物质，是决定皮肤颜色的重要因素。由于细胞中黑素颗粒的大小和含量的差别，并由于黑素细胞合成色素的速度不同，决定了不同种族和个体不同皮肤颜色的差异。黑色素能吸收和散射紫外线，保护表皮深层细胞不受辐射损伤。日光照射可促进黑色素的生成。
⒉ 朗格汉斯细胞（Langerhans cell) 是一种来源于骨髓和脾的免疫活性细胞，约占表皮细胞的3％～5%，分散于表皮棘细胞之间及毛囊上皮内，亦见于口腔、扁桃体、咽部、食管、阴道、直肠的粘膜以及真皮、淋巴结、胸腺等处，细胞密度因部位、年龄和性别而异。朗格汉斯细胞是多突起的细胞，氯化金染色能显示其树枝状突起；光镜下显示细胞较好的方法是Ia抗原染色、ATP酶染色及CDla染色。电镜下，其核呈扭曲状，胞质比较清亮而无角蛋白丝，其特征是胞质内存在剖面呈杆状或网球拍状的特殊颗粒，称伯贝克颗粒（Birbeckgranule)。颗粒的意义尚不了解。朗格汉斯细胞的性质与免疫系统的树突状细胞很相似，细胞有多种表面标志，包括IgG、IgE和C3b等的受体以及Ia(HLA-DR)、CD4、CD45、S-100等抗原，人类朗格汉斯细胞又是皮肤内唯一能与CDla(OKT6)单抗结合的细胞。朗格汉斯细胞具有吞噬及吞饮作用和抗原呈递及同种异基因刺激作用；在接触性变态反应中可将半抗原呈递给T细胞使之活化；细胞能分泌IL-1；参与同种异体皮肤移植时的排斥反应。皮肤良性上皮肿瘤组织内朗格汉斯细胞常明显增多，而恶性肿瘤组织朗格汉斯细胞明显减少。老年人的朗格汉斯细胞减少，故其接触性变态反应的皮炎程度减弱，发生皮肤肿瘤的机率较高。
⒊ 梅克尔细胞 （Merkel cell) 是一种具有短指状突起的细胞，分散于基底细胞之间，多见于掌跖、指趾、口腔、生殖器等皮肤或粘膜，亦可见于毛囊上皮。电镜下，梅克尔细胞和角质形成细胞之间有桥粒相连，细胞核不规则，胞浆内有较多膜包的直径约50～100nm的颗粒，颗粒的作用还不清楚。多数梅克尔细胞的基底部与脱去髓鞘的神经轴索末梢接触，后者的末梢扩大成半月板状，并与梅克尔细胞下的基底面融合，形成梅克尔细胞-轴索复合体（图1—4)。梅克尔细胞的来源尚无定论，一般认为是外胚层的神经嵴细胞，推测梅克尔细胞是一种感觉细胞，能感受触刺感觉。
二、真皮
真皮(dermis) 位于表皮下面，由结缔组织组成，与表皮牢固相连（图1—1)。真皮深部
与皮下组织接连，两者之间没有清楚的界限。身体各部位真皮的厚薄不等，一般厚约1～2mm。真皮分为乳头层和网织层两层。
⒈ 乳头层 (papillary layer) 为紧邻表皮的薄层结缔组织。胶原纤维和弹性纤维细密，含细胞较多。此层的结缔组织向表皮底部突出，形成许多嵴状或乳头状的凸起，称真皮乳头(dermalPapilla)，使表皮与真皮的连接面扩大，有利于两者牢固连接，并便于表皮从真皮的血管获得营养。乳头层毛细血管丰富，有许多游离神经末梢，在手指等触觉灵敏的部位常有触觉小体。
⒉ 网织层 (reticular layer) 在乳头层下方，较厚，是真皮的主要组成部分，与乳头层无清楚的分界。网织层由致密结缔组织组成，粗大的胶原纤维束交织成密网，并有许多弹性纤维，使皮肤有较大的韧性和弹性。此层内有许多血管、淋巴管和神经，毛囊、皮脂腺和汗腺也多存在于此层内，并常见环层小体。有的婴儿骶部皮肤真皮中有较多的黑素细胞，使局部皮肤显灰蓝色，称胎斑(Mongolian spot)。
真皮结缔组织间可见成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和其它白细胞，以及朗格汉斯细胞、真皮树突细胞 (dermal dendrocyte)及噬黑素细胞等。
三、皮下组织
真皮下方为皮下组织，与真皮无明显界限，其下方与肌膜等组织相连。皮下组织由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。其厚薄因身体不同部位及营养状况而异。此层内还有汗腺、毛囊、血管、淋巴管及神经等。
四、皮肤附属器
皮肤附属器由表皮衍生而来，包括毛发、毛囊、皮脂腺、小汗腺、顶泌汗腺及指(趾)甲等（图1—5)。
（一)发 毛发由角化的上皮细胞构成，分为长毛、短毛及毳毛。长毛如头发、胡须、阴毛及腋毛等。短毛如眉毛、睫毛、鼻毛及外耳道的短毛。毳毛 (vellushair)细软、色淡、无髓，分布于面、颈、躯干及四肢。指 (趾)末节伸侧、掌跖、乳头、唇红、龟头及阴蒂等处无毛。
毛发露出皮肤表面的部分为毛干，在毛囊内的部分称毛根 (hair root)。毛根下端略膨大，为毛球 (hair bulb)（图1－6)。毛球底面凹入，容纳毛乳头(papilla)。毛乳头由结缔组织、神经末梢及毛细血管组成，为毛球提供营养。毛球下层靠近毛乳头处的细胞称为毛基质(matrix)，是毛发及毛囊的生长区，相当于表皮的基底层，并有黑素细胞。毛发的横断面可分三层:中心为髓质（medulla)(毛发末端无髓质)，由2～3层部分角化的多角形细胞组成，内含黑素颗粒和气泡；其外为皮质（cortex)，是几层梭形已角化的上皮细胞，无细胞核，胞浆中有黑素颗粒；最外一层称毛小皮(cuticle)， 是一层排列成叠瓦状的已角化的扁平上皮细胞。毛囊由表皮下陷而成。毛囊壁由内毛根鞘、外毛根鞘及最外层的结缔组织鞘组成。内毛根鞘由内向外为鞘小皮(cuticle)、赫胥黎层 (Huxleys layer)及亨勒层 (Henie layer)，鞘小皮和毛小皮结构相同，但游离缘向毛根，鞘小皮和毛小皮互相借助锯齿状突起紧密地镶嵌着，使毛发固着在毛囊内。外毛根鞘由数层细胞构成，相当于表皮的棘层和基底层。结缔组织鞘的内层为玻璃样膜，相当于加厚的基底膜，中层为较致密的结缔组织，最外层为疏松结缔组织，与周围的结缔组织连接。
人的头皮部约有头发10万根。人的头发和其它部位毛发并非同时或按季节地生长或脱落，而是在不同时期分散地脱落和再生。正常人每日可脱落约70～100根头发，同时也有等量的头发再生。不同部位的毛发长短不同，这是由于它们的生长期、退行期及休止期的时间长短不同（图1－7)。头发的生长期约3～4年；退行期约数周，这时头发停止生长；休止期约3～4月，旧发脱落后至再生新发。头发每日生长约0.27～0.4mm，3～4年中可生长至50～60cm，然后脱落再重新生发。眉毛和睫毛的生长期仅约2个月，故较短。毛发的生长受多种因素影响，男性青春期后，胡须、躯干、腋部及耻部毛发增长，这与睾丸产生的雄性激素有明显的关系;女性在生殖器成熟前即可出现阴毛，可能与肾上腺皮质产生的雄性素有关。毛发对皮肤成一定的倾斜角度。在毛囊的稍医学全.在线下段有立毛肌，属平滑肌，受交感神经支配。立毛肌下附着在毛囊下部，上端附着在真皮乳头层，神经紧张及寒冷可引起立毛肌的收缩，即所谓起“鸡皮疙瘩”。
（二)皮脂腺（sebaceous gland) 分布广泛，存在于掌、跖和指 (趾)屈侧以外的全身皮肤，头、面及胸背上部等处皮脂腺较多，故称皮脂溢出部位。皮脂腺常开口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊的夹角之间，故立毛肌收缩可促进皮脂的排泄。乳晕、口腔粘膜、唇红部、小阴唇、包皮内侧等处的皮脂腺单独开口于皮肤。皮脂腺由一个或几个囊状的腺泡和一个共同的导管构成。腺泡无腺腔，外层为扁平或立方形细胞，周围有基膜和结缔组织包裹。腺细胞由外向内逐渐增大，胞质内脂滴逐渐增多，最终破裂而释放出皮脂，由导管排出，故皮脂腺为全浆腺。皮脂腺导管由复层鳞状上皮构成。
（三)小汗腺（eccrine sweat gland) 又称外泌汗腺，有分泌汗液和调节体温作用，除唇红区、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂外，小汗腺遍布全身，约160万～400万个，以足跖(600/cm2)、腋、额较多，背部 (64/cm2)较少。每个小汗腺可分为分泌部和导管部。分泌部存在于真皮深层及皮下组织，由单层分泌细胞排列成管状，盘绕如球形，管腔直径约20μm。其外有不连续的一层梭形肌上皮细胞(myoepithial cell)，最外为基底膜。小汗腺的分泌细胞有两种，即亮细胞和暗细胞（图1—8)。亮细胞稍大，基底部较宽，顶部较窄，占腺腔面积较少，胞质中较多的糖原颗粒，为分泌汗液的主要细胞。汗液含较多的钠离子、氯离子、水及少量糖原。暗细胞略小，其顶部稍宽而占腺腔的大部面积，在HE染色切片中胞质嗜碱性，可分泌涎粘蛋白，回吸收钠、氯等电解质。小汗腺受交感神经系统支配。肌上皮细胞对汗腺分泌部起支持作用，其收缩对排汗作用甚微。导管部也称汗管，由两层小立方形细胞组成，其基底膜不明显，无肌上皮细胞，管腔直径约l5μm。汗管于最深部和分泌部盘绕在一起，然后通过真皮向上，自表皮突下端进入表皮，在表皮中呈螺旋状上升，开口于皮肤表面。表皮内的汗管细胞的角化过程比表皮角质形成细胞早，在颗粒层水平处即已完全角化。
（四)顶泌汗腺 (apocrine sweat gland) 又名大汗腺，是较大的管状腺。其分泌部分布在皮下脂肪层中，腺腔直径约为小汗腺腺腔的10倍。顶泌汗腺的分泌部由一层立方或柱状分泌细胞组成，其外有肌上皮细胞及基底膜。其导管部分的组织结构与小汗腺的相似，但通常开口于毛囊的皮脂腺入口上方，少数直接开口于表皮。顶泌汗腺主要分布于腋窝、乳晕、脐窝、肛门及外阴等处。外耳道的耵聍腺、眼睑的moll腺和乳腺属变异的顶泌汗腺。顶泌汗腺的分泌活动主要受性激素影响，于青春期分泌旺盛。一般认为顶泌汗腺的分泌方式属顶浆分泌，但也可能有顶浆分泌、局浆分泌和全浆分泌三种方式。新鲜的顶泌汗腺分泌物为无臭的乳状液。排出后被某些细菌如类白喉杆菌分解，产生有臭味物质（短链脂肪酸及氨)。
（五)甲（nail) 由多层紧密的角化细胞构成，外露部分称为甲板，伸入近端皮肤中的部分称为甲根。覆盖甲板周围的皮肤称为甲襞。甲板之下的皮肤称为甲床。甲根之下和周围的上皮称为甲母质，是甲的生长区。甲板近端可见新月状淡色区，称为甲半月,这是甲母质细胞层较厚所致。指甲生长速度约每日0.1mm，趾甲生长速度为指甲的1/2～1/3。疾病、营养状况、环境及生活习惯等的改变可使当时所产生的指(趾)甲发生凹沟或不平。
五、皮肤的血管、淋巴管、肌和神经
（一) 皮肤的血管
皮肤的血管主要有三个丛：①深部的较大血管丛，其动、静脉较粗，并行排列在皮下组织的深部。②真皮下血管丛，位于真皮下部，其动、静脉分支供给腺体、毛囊、神经和肌等的血液。③乳头下血管丛，位于真皮乳头下层，由此分出毛细血管袢的上行小动脉支供给真皮乳头的血流，然后折成毛细血管袢的下行静脉汇合成小静脉，形成乳头下血管丛，并借着纵行的交通支与真皮及皮下组织深部的动、静脉汇合。在指(趾)、耳廓、鼻尖等处真皮内有较多的动、静脉吻合，称为血管球。当外界温度有明显变化时，在神经支配下，球体可以扩张或收缩，以改变由动脉通过球体直接回向静脉或进入毛细血管的血流，从而调节体温。
（二)皮肤的淋巴管
皮肤的淋巴管在常规染色切片中不易辩认。毛细淋巴管的盲端起源于真皮乳头的结缔组织间隙，其壁由一层内皮细胞及稀疏的网状纤维构成。在乳头下层及真皮深部分别汇合成浅、深淋巴网，经过皮下组织通向淋也结。较大的深部淋巴管有瓣膜。由于毛细淋巴管内压力低于毛细血管及其周围组织间隙，且通透性较大，故皮肤中的组织液、游走细胞、病理产物、细菌、肿瘤细胞等均易进入淋巴管而到达淋巴结，并在淋巴结内被吞噬消灭或引起免疫反应，甚至进一步扩散。
（三)皮肤的肌肉
皮肤的平滑肌包括立毛肌、阴囊肉膜、乳晕的平滑肌和血管壁中的平滑肌。面部表情肌和颈部颈阔肌属横纹肌。
（四)皮肤的神经
皮肤中有感觉神经及运动神经，通过它们和中枢神经系统的联系，可以产生各种感觉，支配肌活动及完成各种神经反射。
⒈ 皮肤的感觉神经 皮肤的感觉神经末梢可分为三类：①末端变细的游离神经末梢，主要分布到表皮下及毛囊周围（图1—9)。②末端膨大的游离神经末梢，如与表皮梅克尔细胞接触的神经盘和偶见于手掌真皮中的Ruffini小体。③有囊包裹的神经末梢，如常见于手(足)部掌（跖)侧真皮乳头的Meissner小体（图1—10)和可见于掌跖等受压部位、乳头和生殖器真皮深层或皮下组织内的Vater -Pacini小体（图1—11)，以及见于龟头、包皮、阴蒂、小明唇、肛周、唇红部等处真皮乳头层内的Krause小体。
皮肤的感觉可分为触觉、痛觉、热觉、冷觉及压觉等。这些感觉，特别是前四种常呈点状分布。由于这种点状的感觉分布，以及有些神经末梢具有特殊的结构，所以有人认为不同感觉是由不同的神经未梢传导，如:Meissner小体和Merkel感受器主要感受触觉；Krause小体与冷觉传导有关；Vater-Pacini小体与压觉感受有关；Ruffini小体与热觉感受有关;痛觉由游离神经末梢传导；毛囊周围的游离末梢与触觉感受有关等。但多年来组织学和电生理学的研究结果已基本上否定了这种看法，特别是因为，即使只有游离神经末梢而无任何特殊神经结构的部位，仍可有触、痛、冷、热等感觉。有证据表明，神经纤维的粗细和有无髓鞘可能影响神经传导的性能和效果。
⒉ 皮肤的运动神经 面神经支配面部横纹肌。交感神经的肾上腺素能纤维支配立毛肌、血管、血管球和顶泌汗腺、小汗腺的肌上皮细胞。小汗腺分泌细胞则受交感神经的胆碱能纤维支配。