实验三 猝 死
【目的要求】
通过标本及切片观察，认识各系统易发生猝死的病理变化。
【实验内容】
一、心血管疾病猝死
案例一、冠心病猝死
1、案情摘要
死者，某某，男，48岁， 2004年10月29日9点30分因涉嫌诈骗罪被公安分局传讯。13点15分左右称胃痛，后倒地，立即到找大夫诊治。当医生赶到时发现其已没有脉搏，第一、二心音特别微弱，瞳孔已散大，随即拨打120急救，送至医院进行抢救。14点24分经抢救无效临床死亡。
2、标本观察
（1)大体标本
主动脉根部内膜可见明显硬化斑块，冠状动脉多支可见淡黄色硬化斑块，触之较硬。各瓣膜周径为：三尖瓣周径10cm，二尖瓣周径8cm，肺动脉瓣周径7cm，主动脉瓣周径6.5cm，左心室壁厚1.7cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.7cm；脑各切面未见出血；左肺质地较硬，蜂窝样结构不清，右肺质地较硬；会厌部无明显异常，气管内有少量粘液。
（2)微观病理学改变
主动脉：明显粥样硬化，管壁增厚，纤维增生伴淋巴细胞浸润，脂质沉积及平滑肌层淋巴细胞浸润。心脏：心外膜脂肪溶解，冠状动脉粥样硬化明显达Ⅲ级（70％)，可见典型粥样硬化斑块，纤维增生，脂质沉积，钙化，炎性细胞浸润及平滑肌层萎缩，有的血管腔血液聚集分布，血管周围滋养小动脉明显扩张淤血，伴行之静脉淤血；心肌肌束排列无异常，可见大片心肌纤维肥大，核粗大浓染，核两端有脂褐素沉积，有处心肌纤维萎缩、变细、排列欠规整，或扭曲，或波浪样改变，邻近心肌纤维肥大增粗；多处心肌间质可见纤维细胞增生，有处伴心肌纤维溶解；多处可见心肌间隙增大，水肿，一处可见局灶性淋巴细胞浸润。肺脏：大片肺组织明显水肿、肺实变，肺泡满布稀薄蛋白性水肿液。肺泡中可见含有含铁血黄素的心衰细胞。肺泡壁略厚，小血管扩张淤血，大部分肺泡萎缩变少，甚至实变，少量肺泡呈代偿性肺气肿，有处可见死后菌巢形成。脑：大脑蛛网膜下腔小血管淤血。脾脏：脾被膜及脾小梁结构清，红髓明显淤血，白髓脾小体体积稍小，中央小动脉轻度硬化。肝脏：部分肝小叶中央小静脉及邻近肝窦扩张淤血。
（3)案例补充说明
尸表检验：体表及重要脏器未见致死性机械损伤；毒物化学检验：从所送检1、2号检材中均未检出鼠药毒鼠强、常见安眠药成分。（附1号检材：胃内容物20g，2号检材：心血20g)。
3、分析说明
请同学根据以上信息对该案例进行综合分析说明。
4、结 论
案例二、心肌炎、心肌病
1、案情摘要
某某，男，23岁，石家庄市人。2004年8月在新婚筵席过程中因口角被他人打击头部、但其意识清晰，随后他拿起茶壶和茶杯摔到地上并坐到床边；随即又被拳击胸部，当场倒在床上后出现面色苍白、3-5分种后脉搏消失、呼吸停止，经抢救无效死亡。
2、标本观察
（1)大体标本
心脏呈迟缓状态，心外膜为多量脂肪组织包绕，仅心脏背侧面尚有小面积心肌未被包绕，心肌脂肪浸润，心尖区脂肪浸润达全层，各瓣膜周径为：二尖瓣8.5cm，三尖瓣10.5cm，肺动脉瓣7cm，左心室壁厚1.1cm，室间隔厚1.1cm，右心室壁厚0.3cm，全脑各切面未见出血。
（2)微观病理学改变
心脏：冠状动脉无硬化；心外膜脂肪厚，脂肪细胞溶解，脂肪明显浸润心肌，多处达心内膜下，受到浸润的心肌纤维萎缩、有处轻度纤维化；有处心肌纤维排列紊乱、极性消失伴轻度纤维化，小动脉周围纤维化增大；心肌间质细小血管扩张、淤血，含白细胞数量增多，以中性粒细胞为主，可见淋巴细胞和单核细胞，伴局部水肿。多部位可见心肌间质有淋巴细胞和单核细胞浸润，浸润心肌纤维伴水肿；有的小血管满布淋巴细胞，似淋巴细胞栓；有处心肌肥大、心肌断裂。肺脏：肺泡壁明显增厚，毛细血管高度扩张淤血水肿，大部分肺泡周边含少量稀薄蛋白性水肿液，气液交界锐利，有的肺泡满布水肿液，伴代偿性肺泡气肿；肺间质小血管高度扩张、淤血，有的含白细胞数量明显增多。前述病变在两侧肺脏弥漫性分布。有多处可见周边部局灶性肺组织明显出血，红细胞满布肺泡夹杂少量含有气体的肺泡，出血区域肺泡壁毛细血管明显扩张充血，但是无水肿、肺泡壁增厚不明显。脑、肝脏和肾脏血管不同程度扩张淤血。
（3)分析说明
请同学根据以上信息对该案例进行综合分析说明。
（4)结 论
因外力作用、饮酒和劳累等诱发心脏病（心肌脂肪浸润、心肌炎及轻度心肌病)急性发作而死亡。
案例三、冠心病猝死
1、案情摘要
某某，男，45岁，2003年8月14日晚外出与他人吃饭并饮酒（白酒约8两)，当晚21时回家，回家后10分钟有呕吐，并对其妻说喝多了，22时上床休息；次日（8月15日)，9时50分给其妻打电话，说胸部感觉难受，10时30分其妻到家，见其躺在床上，意识清，脉搏快，全身大汗，自己从床上坐起来后，走了几步后，说头晕、难受，趴到床上，并出现面色青紫，呼吸困难，10时47分120急救人员到达时，呼吸、心跳停止，瞳孔散大，心电图呈直线，经心肺复苏抢救无效死亡。
2、标本观察
（1)大体标本
心外膜脂肪组织较多，冠状动脉各分支硬化，左心室心外膜近心尖部位有出血点2个，心肌弛缓，心瓣膜周径：二尖瓣9cm、主动脉瓣7cm、三尖瓣10cm、肺动脉瓣6cm；全脑表面及切面未见出血。
（2)微观病理学改变
心脏：左冠状动脉前降支、回旋支粥样硬化Ⅲ级（管腔阻塞约70％)，右冠状动脉粥样硬化Ⅱ级（管腔阻塞约40％)，冠状动脉内膜脂质沉积，纤维组织增生，伴淋巴细胞浸润，并可见钙化；心外膜及心肌间质血管扩张、淤血明显，中性粒细胞增多，血管周围有红细胞散在分布；心外膜散在淋巴细胞浸润，心外膜脂肪组织厚，右室壁心肌间质脂肪浸润明显；心肌细胞肥大及萎缩并存，局部心肌纤维断裂，并见呈波浪样改变区；心肌间质灶性纤维组织增生；心内膜纤维性增厚。肺脏：弥漫性肺水肿，肺泡腔内充满淡红染水肿液和少量红细胞，局部肺泡腔内可见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞；肺泡壁毛细血管及肺间质血管明显扩张、淤血，血管内中性粒细胞数量增多；肺间质局灶性淋巴细胞浸润；局部代偿性肺气肿；支气管粘膜上皮脱落于管腔。脑：大脑：蛛网膜下腔及脑实质血管扩张、淤血，蛛网膜下腔显微性出血；脑水肿，神经细胞及血管周围间隙增大。脑干：表面钙化灶，近脑表面见一局灶性显微性出血；血管淤血。小脑：蛛网膜下腔血管淤血；蒲肯野氏细胞自溶，胞浆尼氏体溶解；未见出血。椎动脉：轻度硬化，内膜脂质沉积，纤维组织增生，可见钙化。
案例四、全心心肌炎急性发作而死亡
1、案情摘要
某某，女，38岁，因发热、轻微腹痛于2005年3月10日10时10分住入医院，入院检查：心电图示1、窦性心律，心率100次／分；2、完全性右束支传导阻滞，低电压提示V1导联异常Q波；WBC 4.0×109/L，淋巴细胞占18.7%，粒细胞占75.5%；腹部B超示肝脏未见异常，胆囊炎，脾脏稍大；胸腹部X线透视心肺膈未见异常，腹部未见异常。入院后给予菌必治、病毒唑等治疗，2005年3月10日11时35分左右，病人突发抽搐、意识丧失，经抢救无效死亡。
2、标本观察
（1)大体标本
心脏呈高度驰缓状态，右心室外缘有点状出血。各瓣膜周径：三尖瓣10cm，二尖瓣10cm，肺动脉瓣7cm，主动脉瓣7cm，右心室室壁脂肪浸润达全层，右心室室壁厚0.2cm，左心室室壁厚1cm，室间隔厚1.1cm；脑各切面未见出血。
（2)微观病理学改变
心肌：心肌间质大量炎细胞弥漫性浸润心肌、间质水肿，炎细胞以淋巴细胞和单核细胞为主，可见嗜酸性粒细胞、浆细胞和中性粒细胞，有处炎细胞密集成团，心肌纤维受浸润明显变性、萎缩、肌溶解，心肌纤维排列紊乱。上述病变弥漫性分布于左心和右心。肺脏：肺间质小血管高度扩张、淤血，部分肺组织实变，肺泡壁轻中度增厚，毛细血管扩张淤血、水肿，肺泡满布或者大部分肺泡充满水肿液，肺泡含气部分变小，有处可见漏出性少量出血，血管腔可见慢性炎细胞数量增多；其余肺组织之肺泡充气部分相对减少、肺泡萎陷。肺泡巨噬细胞数量增多。
案例五、甲亢性心脏病猝死
1、案情摘要
某男，31岁，生前患有甲亢，2004年7月13日晚7时，主因嗓子痛、腹泻，行菌必治、穿琥宁输液治疗，输液过程中无明显不适，输液后当晚22时自己回到家，并有进食，7月14时凌晨2时出现腿“抽筋”，不能下床小便，并有喘气粗、大汗，后呼之不应，3时35分查体心跳、呼吸已停止，经抢救无效死亡。
2、标本观察
（1)大体标本
甲状腺体积明显增大，重50g，质地硬；心脏400g，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.4cm，各瓣膜无狭窄、增厚及赘生物；脑各切面未见出血。
（2)微观病理学改变
甲状腺：滤泡上皮增生，滤泡腔大小不一，部分大滤泡含红染胶质，部分小滤泡内无胶质，间质弥漫散在分布淋巴细胞，局部聚集成团。心脏：左冠状动脉轻度硬化，右冠状动脉未见硬化，局部心肌肥大，胞核大，深染，亦可见心肌萎缩区域，心肌及心肌间质水肿，可见灶性纤维母细胞增生，散在淋巴细胞浸润，心肌间质血管扩张、淤血，未见嗜酸性细胞增多。肺脏：大片肺水肿，肺出血，肺泡腔内含红染水肿液及多量红细胞；肺萎陷实变与局部代偿性肺气肿并存；肺淤血明显，肺泡壁增厚，包括肺水肿区域及水肿不明显区域，肺间质血管及肺泡壁毛细血管明显扩张，含红细胞数量明显增多，肺血管及肺间质未见嗜酸粒细胞增多。肾上腺：髓质腺上皮增生、肥大、嗜碱性增强，间质散在淋巴细胞浸润。
案例六、间质性出血性肺炎、运动诱发心肌炎猝死
1、案情摘要
www.med126.com/wsj/某男，体育学院在读学生，某日下午2时30分做准备工作，下午5时进行武术套路训练后，休息过程中感到不适（大约5时15分)，自己躺在地毯上，随后四肢抽搐，口吐白沫，送260医院抢救无效死亡。
2、标本观察
（1)大体标本
主动脉根部轻度粥样硬化，心脏呈松弛状态，冠状动脉粥样硬化不明显，左心室壁厚1.2 cm，右心室壁厚0.4cm，右心心外膜脂肪较多，心瓣膜未见缩窄及赘生物，瓣膜周径：三尖瓣12.5cm、肺动脉瓣7.5cm、二尖瓣10cm、主动脉瓣6.5cm。气管内有淡红色泡沫样液体，双肺饱满，双肺切面暗红色，蜂窝样结构不清。
（2)微观病理学改变
心脏：心肌束走行紊乱，有处呈波浪样排列，心肌纤维萎缩与肥大并存，并呈不同程度慢性缺血缺氧性退行性变，心肌纤维间隙增宽、水肿，纤维细胞数量增多，局灶性心肌纤维化，有处心肌间质淋巴细胞、单核细胞浸润，心肌间质小血管扩张淤血，含白细胞数量增多，以淋巴细胞和单核细胞为主，多处局灶性心内膜增厚；肺：大片肺组织实变，肺水肿，肺出血，肺泡壁增宽，毛细血管扩张、淤血，伴淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内有吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。
案例七、肺动脉脂肪栓塞
1、案情摘要
某男，31岁，因摔伤导致左胫腓骨粉碎性骨折，给予左胫骨钢板钢钉内固定术，术后出现左胫骨骨髓炎合并软组织化脓破溃，2004年7月5日在局麻下行左小腿脓肿切开、病灶清除术；术后伤口迁延愈合，2004年8月2日在局麻下行钢板摘除术，术中患者主诉伤口疼痛，突然死亡。
2、标本观察
微观病理学改变
肺脏：肺水肿、肺实变、代偿性肺气肿，肺泡腔内充以粉染水肿液；肺小静脉淤血，可见灶性肺出血；支气管壁软组织内小血管扩张淤血，气管腔内可见出血及混杂的气管粘膜上皮；心脏：冠状动脉轻度硬化，心肌浅层脂肪浸润；心肌细胞水肿，可见灶性心肌纤维断裂；心肌间质水肿，可见灶性淋巴细胞浸润；心肌间质静脉淤血，可见心肌间质灶性出血。脑：大脑蛛网膜下腔静脉淤血；神经元周围间隙变大，小静脉周围间隙明显变大；小脑分子层小血管明显扩张淤血。左小腿病变肌肉：骨骼肌细胞片状变性、坏死，呈现肌细胞淡染、碎裂、蓝染等表现；可见片状炎细胞浸润、炎细胞坏死，有的区域纤维增生。
肺脏冰冻切片脂肪特染（油红O染色)：双侧肺脏部分小血管内可见红染的脂肪滴，阻塞整个血管腔。
案例八、肺动脉血栓栓塞
1、案情摘要
某女，主因左大腿撞伤致左股骨干中下段横行骨折而行左股骨干骨折闭合复位内固定术，手术过程中突然出现抽搐，1分钟后呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。
2、标本观察
⑴ 大体标本
左肺动脉内自肺门向远端有血栓样物质延伸，肺脏切面无明显异常；右房室交界处脂肪组织较厚，最厚处2.5cm，沿血流方向剪开心腔，左心室空虚，右心室内近肺动脉瓣处有5×1.7×1 cm血栓样物质，二尖瓣周径7cm，主动脉瓣周径5 .5cm，三尖瓣周径10.5cm，肺动脉瓣周径7cm。
⑵ 微观病理学改变
肺脏：肺动脉较大分支内有血栓阻塞管腔；多处肺组织大片状出血性梗死，灶性肺萎陷与代偿性肺气肿并存；肺泡壁增宽，间质小血管及毛细血管扩张淤血，中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞数量增多，可见少量嗜酸粒细胞；支气管粘膜上皮脱落。肺动脉及右心室内血栓样物：为混合血栓。
二、呼吸系统疾病猝死
间质性肺炎
1、案情摘要
某男，1岁10个月，主因发热2天于2003年6月17日住入院。发热体温38℃，伴咽部疼痛，无抽搐、咳嗽、腹泻等；入院后给予抗感染、营养支持及对症等治疗。2003年6月18日11时10分左右，突然出现烦躁不安、恶心、呕吐等症状，随即昏迷，经抢救无效于2003年6月18日14时50分死亡。
2、微观病理学改变
肺脏：肺泡壁增厚，毛细血管扩张、充血，血管内淋巴细胞和单核细胞数量明显增多；肺水肿，肺泡腔内充满红染水肿液及少量红细胞；肺间质淋巴细胞和单核细胞浸润，未见明显嗜酸粒细胞和肥大细胞浸润；局部代偿性肺气肿；支气管粘膜上皮脱落于管腔。气管：粘膜上皮脱落。
三、生殖系统疾病猝死
案例一、羊水栓塞
1、案情摘要
某女，27岁，孕38周第二胎剖腹产，在取出胎儿后突然出现抽搐，血压持续、迅速下降，口唇青紫，随即血压、呼吸和心率均为0，瞳孔散大固定，经胸外按压、人工呼吸抢救无效死亡。
2、微观病理学改变
子宫：子宫壁肌层厚，平滑肌细胞增生、肥大；宫壁粘膜破溃、血窦可见角化上皮、胎脂、胎粪。肺脏：自溶，广泛而严重的肺水肿、肺淤血，片状肺出血，肺泡腔内充以淡粉色水肿液，肺内小血管和肺泡壁毛细血管扩张淤血；肺小血管内可见角化上皮，白细胞数量增多，以中性粒细胞为主，有的血管内可见嗜酸性染色无结构的微细颗粒；小血管内有均质物，表面附着中性粒细胞，呈花冠样。
案例二、羊水栓塞
1、案情摘要
某孕妇主因孕足月第二胎头位无产兆于某年5月20日入县医院待产，孕期顺利，入院当日晚21点30分出现宫缩，22点25分查体有规律性宫缩， 23时自然破水，羊水色清、量少， 21日0时20分自然娩出一女婴发育正常，体重3400克，胎膜完整，0时30分胎盘娩出，胎盘完整，生产过程中失血量约200毫升。胎儿娩出后约15分钟，产妇诉心慌、胸闷、气短，查体有面色苍白、呼吸急促、脉搏微弱、血压30/0mmHg，经补液及多巴胺等药物治疗，5分钟后做心电图呈直线，抢救约1小时30分钟无效宣告临床死亡。
2、微观病理学改变
肺脏：肺泡壁增宽，肺间质小血管高度扩张、淤血，满布白细胞，以中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞为主，部分血管腔内可见长条形、片状嗜酸性染色有折光性的角化上皮，部分血管内皮脱落于管腔；可见肺泡萎陷及局部代偿性肺气肿，未见肺水肿；支气管粘膜上皮脱落于管腔；肺内有菌巢分布。
四、中枢神经系统疾病猝死
案例一、脑血管畸形
1、案情摘要
某男，带手铐逃跑100多米后突然栽倒在一片辣椒地里，倒后昏迷，随即抢救无效死亡。
2、微观病理学改变
脑干：（包括中脑、桥脑及延髓上部，行连续切片)明显出血形成血肿，血肿周围呈层样凝血，含多量白细胞，中部为红细胞溶解，呈黄绿色血泊，脑干实质小血管周围陈旧性微量出血，有处可见钙化，蛛网膜下腔及脑表面出血区可见多数大血管，有动脉、也有静脉，血管弯曲或分支复杂，有的静脉壁扩张、部分壁断裂或残缺；桥脑浅层偶见小灶性出血伴胶质细胞增生。大脑：皮质浅层水肿，脑沟静脉扩张淤血，红细胞溶解，白细胞数目偏多，脑实质小静脉外形欠整，扭曲似花瓣样，实质内有的小血管满布白细胞、红细胞溶解，血管周围脑实质多处可见钙化，多处血管周围微量出血，红细胞呈淡黄染色；大脑蛛网膜下腔血管壁厚薄不均，蛛网膜下腔出血，红细胞溶解，有处可见红细胞形态完整。
案例二、硬膜外血肿、脑挫伤
1、案情摘要
死者为46岁男性，平时嗜酒，酒后即乱跑。忽一日晨，被人发现死在床上。
2、尸检结果
尸检见左瞳孔0.4cm，右瞳孔0.5cm，等园。左顶颞偏后头上有1cm长的挫裂伤，创缘闭合，符有血迹，一侧创缘皮肤有0.1×1cm的表皮擦伤带。头皮下4×6cm皮下出血，颞肌被血浸染。左颞骨线性骨折，折线长12cm。开颅后见左颞部硬膜外有一巨大血肿，大小为10×15cm，中心厚约4cm，血肿包裹良好。右额及右额叶下份可见皮质挫伤，左侧海马沟回疝、压迹边缘有轻微挫伤。
注意观察损伤的分布特征，思考成伤原因，试推测形成时间。
1、案情摘要
死者65岁男性，因与人斗殴时被人推倒，右颞部着地，伤后说了几句话，逐渐昏迷、呕吐，大便失禁。2小时后入院诊断为右颞骨线性骨折，左颞硬膜下血肿，双颞、额叶广泛性脑挫伤，立即行脑外手术。抢救无效，于术后5日死亡。
2、尸检结果
解剖发现：右颞部颅骨线状骨折（长12.5cm)，右颞部硬膜外硬膜下血肿（手术已清除)；左颞部硬脑膜外及硬脑膜下血肿（手术清除)；左、右大脑半球蛛网模下腔弥漫性出血；双侧颞叶、左额叶及顶正中裂边缘皮质挫伤；右颞叶及左侧小脑多发性血管瘤，伴血栓形成及破裂出血，右颞叶血肿（3×3cm)，脑动脉粥样硬化；急性支气管炎。
思考：根据头部及脑损伤的分布特征，推测成伤机制。
