第六节 女性生殖器官活组织检查
一、外阴、阴道活组织检查
㈠适应证
1．确定外阴白色病变的类型及排出恶变者。
2．外阴部赘生物或久治不愈的溃疡，以明确诊断及排出恶变者。
㈡方法
取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌孔巾。于取材处用1%利多卡因行浸润麻醉，小赘生物可自蒂部剪下或用活体钳钳夹，局部压迫止血，病变面积大者行约1×0.5㎝梭形切口。切口以丝线缝合1～2针，覆以无菌纱布，4～5日拆线。标本固定于10%甲醛溶液中，送病理检查。
㈢注意事项
切除病灶范围要包括病灶外围的部分正常皮肤；并注意切除皮肤的全层及皮下组织。
二、宫颈活组织检查
宫颈活组织检查是取部分宫颈组织作病理学检查，以确定病变性质。临床上分为钳取法、宫颈管搔刮术及宫颈锥形切除术。
㈠钳取法
1．适应证
宫颈溃疡、接触性出血或有赘生物；宫颈脱落细胞检查巴氏Ⅲ级及以上；疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需要明确诊断者。
2．方法
有单点及多点取材两种。单点取材用于诊断为宫颈癌的病理类型或浸润程度；可疑宫颈癌者可选用多点取材。
⑴患者取膀胱截石位，窥器暴露宫颈并以消毒。
⑵用活检钳在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处取材，多点取材者可选3、6、9、12点，并且将标本分别以10%甲醛固定，注明部位。
⑶为提高取材的准确性，可在阴道镜指导下或应用荧光诊断仪www.med126.com发现可疑病变区，或在宫颈阴道部涂以复方碘溶液，选择不着色区取材。钳取的组织要有一定的深度，含足够的间质。
⑷取材后宫颈创面填塞带尾无菌纱布以压迫止血，12～24小时取出。
3．注意事项：
⑴因各种原因引起的阴道炎，应治疗后再取活检。
⑵妊娠期不宜做活检，以免引起流产、早产。避免在月经来潮前1周内行活检，以防止感染。
㈡宫颈管搔刮术
以确定宫颈管内有无病变或是否以侵犯宫颈管。宫颈活检与宫颈管搔刮术同时进行，可早期发现宫颈上皮内瘤样变及早期宫颈癌。
宫颈管搔刮术是用细小刮匙伸入宫颈管全面搔刮1～2周，所得组织送病理检查。也可使用宫颈管刷取代替宫颈刮匙。
㈢宫颈锥形切除术
1．适应证
⑴宫颈脱落细胞检查多次见到恶性细胞，而宫颈多处活检及分段刮宫均未发现病灶。
⑵宫颈活检为原位癌或镜下早期浸润癌，而临床可疑为浸润癌，为明确病变累及程度及手术范围。
⑶宫颈锥切术作为宫颈上皮内瘤样变或重度糜烂患者的治疗手段。
2．方法
⑴腰麻或硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道铺无菌巾。导尿后，窥器暴露宫颈并消毒宫颈、阴道及宫颈管。
⑵以宫颈钳钳夹宫颈前唇向外牵引，扩张宫颈管并做宫颈管搔刮术。在病灶外或碘不着色区外0.5㎝处做环形切口，斜向宫颈管并深入1~2.5㎝，锥形切除宫颈组织。
⑶切下标本的12点处做一标志，以10%甲醛固定，送病理检查。
⑷次日行子宫切除者，可行宫颈管前后唇缝合以止血。若暂时或不需子宫切除者，行宫颈成形术或荷包缝合术，术毕探察宫颈管。
⑸术后置尿管24小时，持续开放。
3．注意事项
⑴用于治疗者，应在月经净后3～7日内进行。术后6周探察宫颈管有无狭窄，2月内禁性生活。
⑵锥切术最好选在子宫切除术的前24~48小时进行，以免感染影响以后的手术。
⑶用于诊断者，不宜用电刀、激光刀，以免破坏切源组织，影响诊断。
三、子宫内膜活组织检查
㈠子宫内膜活组织检查
子宫内膜活组织检查可间接反映卵巢功能，直接反映子宫内膜病变；判断子宫发育程度及有无宫颈管及宫腔粘连，故为妇科临床常用的诊断与鉴别诊断的检查方法。
1．适应证
①月经失调的类型；②检查不孕症的症因；③异常阴道出血或绝经后出血，需排除子宫内膜器质性病变。
2．禁忌证
①急性亚急性生殖道炎症；②可疑妊娠；③急性严重全身性疾病；④手术前体温>37.5℃者。
3．取材时间及部位
⑴了解卵巢功能：闭经如能排除妊娠则随时可取；采取可靠的避孕措施者可在月经期前1~2日取，一般多在月经来潮12小时内取，自子宫腔前、后壁各取一条内膜。
⑵功能失调性子宫出血：如疑为子宫膜增生症，应于月经前1~2日或月经来潮24小时内取材，疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第5~7日取材。
⑶原发性不孕：应在月经来潮前1~2天取材，如分泌相良好，提示有排卵，如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。
⑷疑有子宫内膜结核：应在经前1周或月经来潮12小时内诊刮，诊刮前3日及术后3日每日肌内注射链霉素0.75g及异烟肼0.3g口服，以防诊刮引起结核病灶扩散。
⑸疑有子宫内膜癌：随时可取，除宫体外，还应注意自宫底取材。
4．方法
⑴排尿后取膀胱截石位，查明子宫大小及方位。常规消毒外阴，铺孔巾。窥器暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈及宫颈管外口。
⑵以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，用探针测量宫颈管及宫腔深度。
⑶使用专用活检钳，以取到适量子宫内膜组织为标准。也要以小刮匙代替，将刮匙送达宫底部，自上而下沿宫壁刮取（避免来回刮)，夹出组织，置于无菌纱布上，再取另一条。术毕，取下宫颈钳，收集全部组织固定于10%甲醛溶液中送检。检查申请单注明末次月经时间。
㈡诊断性刮宫
诊断性刮宫简称诊刮，是诊断宫腔疾病重要方法之一，其目的是刮取宫腔内容物作病理检查协助诊断。若疑有宫颈管病变时，则需进行宫颈管及宫腔分步刮取组织，称分段诊刮。
1．适应证
⑴子宫异常出血或阴道排液，须诊断和招生简章排除子宫内膜癌、宫颈管癌者。
⑵月经失调，需了解子宫内膜变化极其对性激素的反应。
⑶不孕症，需了解有无排卵者。
⑷疑有子宫内膜结核者。
⑸因宫腔内有组织残留或功血长期多量出血时，不仅起诊断作用，还有治疗作用。
2．方法
⑴、⑵同上“子宫内膜活组织检查方法⑴、⑵”。
⑶阴道后穹窿处置盐水纱布一块，以刮匙顺序刮取宫腔内组织，特别注意刮宫底及宫角处。取下纱布上的全部组织装瓶、固定、标记后送病理检查。查看无活动性出血，术毕。
⑷疑有宫颈管病变或排除子宫内膜癌，应做分段刮宫。先不要探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。先以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周，刮取宫颈管组织后再探查宫腔深度并刮取子宫内膜。刮出物分别装瓶、固定，送病理检查。
3．注意事项
⑴不孕症或功血患者，应选择月经前或月经来潮12小时内进行，以便判断有无排卵或黄体功能不良。
⑵不规则阴道出血或异常出血疑为癌变者随时可行诊刮刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌组织扩散。若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以获得诊断依据和达到治疗效果。
⑶双子宫或双角子宫，应将两处的子宫内膜刮净，以免漏诊与术后出血。
⑷出血、子宫穿孔、感染，术后宫腔粘连是刮宫的并发症，应注意避免。
