第九章  控制

学时：3学时

教学目标：

  1.掌握控制概念、控制功能、控制的分类、控制的基本过程。

  2.熟悉控制的理论基础、控制的基本原则及控制技术。

  3.了解控制在护理管理中的应用

第一节   控制概述

一、控制基本涵义

控制(contro1ling)是管理者监督和规范组织行为，使其与组织计划、目标和预期的绩效标准一致的系统行动过程。控制包括监督组织各项活动，在出现偏差时及时采取纠正措施。上述概念包括三层含义：①控制是一个过程；②控制是通过监督和纠偏来实现的；③控制的目的是保证组织实现目标。

    控制与其他管理职能既有区别又有联系。控制与其他管理职能的联系表现在控制有助于评价计划、组织及领导的好坏以及控制系统的效率。控制与计划的关系最为密切。计划目标决定控制方向，控制工作为实现目标服务，控制要时时刻刻以实现目标为中心。控制本身需要组织机构作保证，控制活动是按一定的组织层次进行的，各层次都有不同的责任要求才能保证控制系统正常运转。控制为领导决策提供必要的信息，领导依据控制系统所反馈的信息做出修改或更正计划、目标的决策。五项管理职能之间的关系从逻辑关系来看，通常是按发生先后顺序，即先计划，继而组织，然后领导、决策，最后控制；从管理过程来看，在控制的同时，往往要编制计划，或对原计划进行修改，并开始新一轮的管理活动；从五项管理职能的作用看，计划是前提，组织是保证、领导、决策是关键、控制是手段；五个职能之间是一个相辅相成、密切联系的整体。

二、控制的理论基础

系统论、信息论、控制论是控制的理论基础。系统论、信息论、控制论都是第二次世界大战后诞生并发展起来的综合性学科，它们是从不同侧面处理同一个问题——系统中的信息问题。信息论主要处理信息的传输和变换问题；控制论研究用信息进行控制，涉及到信息产生、存贮、显示和利用等问题；信息作为系统的一个重要特征是系统内部和系统之间联系必不可少的重要因素，它使物质系统以最为经济的方式进行调节和控制。

   系统论(systemic)是研究系统的一般模式、结构和规律的学问，它研究各种系统的共同特征，用数学方法定量地描述其功能，寻求并确立适用于一切系统的原理、原则和数学模型，是具有逻辑和数学性质的一门新兴的科学。系统论是美籍奥地利人、理论生物学家L·V·贝塔朗菲(L.Von. Bertalanffy)创立的。

系统论的核心思想是系统的整体观念。任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的新质。同时认为系统中各要素不是孤立地存在着，每个要素在系统中都处于一定的位置上，起着特定的作用。要素之间相互关联，构成了一个不可分割的整体。要素是整体中的要素，如果将要素从系统整体中割离出来，它将失去要素的作用。正像人手在人体中是劳动的器官，一旦手从人体中分离出来，将不再是劳动的器官了一样。

系统论的基本思想方法，就是把所研究和处理的对象，当作一个系统，分析系统的结构和功能，研究系统、要素、环境三者的相互关系和变动的规律性，并优化系统观点看问题，世界上任何事物都可以看成是一个系统，系统是普遍存在的。大至渺茫的宇宙，小至微观的原子，一粒种子、一群蜜蜂、一台机器、一所医院、一个学会团体等都是系统，整个世界就是系统的集合。

信息论(informatics)是一门起源于通信理论、研究信息传输和信息处理一般规律的学科，是由美国科学家申农(ClaudeE Shannon)在1948年提出的。信息论把任何通信和控制系统都看作是一个信息的传输和加工处理系统，把系统有目的的运动抽象为信息变换过程，通过系统内部的信息交流使系统维持正常的有目的的运动。

控制论(cybernetics)是研究系统各个部分如何进行组织，以便实现系统的稳定和有目的的行为，是一门跨学科的具有方法论性质的交叉学科。控制论是由美国数学家、生理学家维纳(N．Wiener)在20世纪40年代创立的。现在，控制论已形成以理论控制论为中心的四大分支：工程控制论、生物控制论、社会控制论(包括管理控制论、经济控制论)和智能控制论。它横跨工程技术领域、生物领域、社会领域和思维领域，并不断向各门学科渗透，促进了自然科学和社会科学的紧密结合。

三、控制的功能

任何组织都需要控制。控制的功能主要是限制偏差的累积和使组织适应环境变化。

   (一)限制偏差累积

一般来说，小的偏差和失误并不会立即给组织带来严重的损害，然而时间一长，小的偏差就会得以积累、放大，并最终变得非常严重，即从量变到质变。比如人们常说的“蝴蝶效应”：一只蝴蝶在巴西煽动翅膀，有可能会在美国引起一场龙卷风。工作中出现偏差在很大程度上是不可避免的，关键是要及时地获取偏差信息，及时地采取有效地纠正措施，减少偏差的累积。这就要求有效的控制系统予以保证。

   (二)适应环境变化

    如果建立目标并能立刻实现，那么就不需要进行控制。但事实上，制定目标之后到目标实现之前，总是有一段时间。在这段时间之内，组织内部和周围环境会发生许多变化，例如：竞争对手可能会推出新产品和新的服务项目，新材料和新技术可能会出现。因此，需要建立有效的控制系统帮助管理者预测和识别这些变化，并对由此带来的机会和威胁做出反应。这种监测越有效，持续时间越长，组织对外环境的适应能力就越强，组织在激烈变化的环境中生存和发展的可能性就越大。

四、控制类型

    控制类型(Types of controls)依据分类原则不同有以下几种：第一，根据控制的性质可以分为预防性控制、检查性控制及矫正性控制；第二，根据控制点位于整个活动过程中的位置可以分为事先控制、过程控制和事后控制，第三，根据实施控制的来源可以分内部控制和外部控制；第四，根据控制信息的性质可以分为反馈控制和前馈控制；第五，根据控制的方式分为正式组织控制、群体控制和自我控制；第六，根据控制采用的手段可以分为直接控制和间接控制。

   上述分类不是绝对的，有时一种控制可能同时属于几种类型，如医院对医务人员严格实行准入制度，杜绝无资质人员工岗，这种控制措施既是正式组织控制，也是事先控，更是预防性控制。

    由于任何系统的运行过程均表现为输入—转换—输出的过程，故将根据控制点位于整个活动过程中的位置不同而分事先、过程和事后三种控制类型做一重点介绍。

    1.前馈控制  前馈控制(feedforward contro1)是在系统运行的输入阶段进行的控制，有时也称预防控制(preventive contro1)或预备控制(preliminary contro1)。由于这类控制早于行动，又称面向未来的控制。这种方法是最为经济的一种方法，它能防止由于与绩效标准不符而产生偏差。

2．过程控制  过程控制(process contro1)是在计划执行中进行的同步控制，也称同步控制(concurrent contro1)。这种控制就是持续监督员工的行为和活动，使其与绩效标准保持一致。当发现错误时，立即提出建设性建议并采取纠正措施。又分现场控制和遥控控制。

    3．反馈控制  反馈控制(feedback contro1)是在计划完成后进行的评价性控制，也称事后控制。通过指出过去的错误来对历史做出评价，以此来指导改进未来工作，但损失已经发生。财务报表就是一种反馈控制。

   以上三种控制虽然各有特点，但在实际工作中往往是交叉使用的。

五、控制基本原则

1.目的性原则  管理控制的目的一方面是使组织的实际工作按预计的计划进行并取得预期成果，另一方面，是使组织的活动有所创新、有所前进，以达到一个新的高度，即持续改进，追求卓越。为此，控制工作应紧紧围绕上述目的展开，采用的各种手段和措施也应有助于上述目的实现。

    2．客观性原则  控制活动是通过人来实现的，就是再好的管理者也难免受到主观、客观因素的影响，为了能客观地、准确地评价工作成果，须依据相应的定量或定性的标准进行控制，只有这样，才能避免主观因素的干扰。

    3．重点性原则，对组织的整体控制做到面面俱到是不可能的，也是没有必要的。这是因为各部分、各环节、各种因素，在实现控制目标中的地位和所起的作用不同，因此，要选择那些对全局影响大的重点因紧、重点部分或关键环节进行控制。

    4．灵活性原则  通常情况下控制须按计划目标去实现，只有当预先制定的计划出现错误或环境发生重大改变时，就需要管理者灵活地去控制。

5．及时性原则  控制的及时性体现在及时发现偏差和及时纠正偏差两个方面，其目的是减少时滞，避免更大失误，保证控制的有效性。及时发现偏差须及时收集信息和及时传递信息，只有这样，才能及时掌握实时的信息，提高控制时效；及时发现偏差是实行有效控制的第一步，如果仅仅停留在这个阶段，控制也不可能达到其目的，只有通过适当的计划调整、组织安排、人员配备、现场指导等办法来纠正偏差，才能保证组织的目标实现。

第二节  控制技术

一、控制系统

控制系统(control systems)是指组织中具有目的、监督和行为调节功能的管理体系，包括受控和施控两个子系统。受控系统是控制客体，也叫控制对象，一般分为人、财、物、作业、信息和组织的总体绩效等。施控系统是控制主体，由三部分组成：偏差测量机构、决策机构和执行机构。

    控制系统是针对某一过程而言的。设计合理的管理控制系统能够影响并优化员工行为，从而有助于组织实现甚至超越自身目标。

    护理管理控制系统与一般管理控制系统一样，也是由受控与施控两个子系统组成。护理管理受控系统，分为人、财、物、作业、信息和组织的总体绩效等。目前，医院内部护理管理的施控系统有两种常见的类型：三级医院大多采取院、科、病区三级(护理部—总护土长—护士长)护理管理组织形式；二级医院一般采用院、病区二级(护理部或总护士长—护士长)护理管理组织形式。

    医院内部各级护理质量管理施控系统的人员组成及职责：

1.护士自我控制  实施各项护理服务后，护土个人依据护理质量标准进行自我检查与评估，发现问题采取自我纠正与预防措施并记录。护士个人自我控制的前提是把目标分解到人，使个人都有明确的目标和职责，使之在执行各项任务时有章可循、有据可依。

2.病区护理质量管理  成员由病区护士长和其他质量控制员组成。每周对本护理单元护士及各个服务环节按标准进行全面的护理质量检查、评分、分析、反馈并提出改进措施，进行跟踪验证直到问题解决。

3.科级护理质量管理  成员由总护士长和各护理单元护士长组成。每周对所管辖护理单元护士长、护士及各个服务环节按标准进行全面的护理质量检查、评分、分析、反馈并提出改进措施，进行跟踪验证直到问题解决。

4．院级护理质量管理小组  护理质量管理委员会委员任组长，成员由护理部成员及各科学科带头人或护士长组成。每周对全院的各个护理单元按标准进行不定期质量检查，将检查出的护理不合格项目由科室人员认可并签字，及时反馈给科室负责人并限期改正，科室负责人应进行跟踪验证直到问题解决。对于检查发现的护理不合格服务的护理单元重点抽查，对每个病区存在主要问题进行跟踪，监督病区护理负责人将改进的措施尽快落实。护理部每月、每季度进行综合考评，根据科室质量控制指标和医院质量控制组考评结果，及时进行评分、分析、反馈，对不足方面提出改进措施，最后给予评价。

   通过各级护理质量控制组织的检查管理，形成一个质控评价—反馈全程质量管理网络，以达到持续质量改进之目的。

二、控制对象

控制对象(control object)也称控制的内容，美国管理学家斯蒂芬·罗宾斯将控制的内容归纳为对人员、财务、作业、信息和组织的总体绩效等五个方面。

    1．对人员的控制  组织的目标是要由人来实现的，员工应该按照管理者制定的计划去做，为了做到这一点，就必须对人员进行控制。对人员控制最常用的方法就是直接巡视，发现问题马上进行纠正。另一种方法是对员工进行系统化的评估。通过评估，对绩效好的予以奖励，使其维持或加强良好的表现；对绩效差的管理者就采取相应的措施比如进行业务培训，纠正出现的偏差。

    护理管理者的控制对象主要包括：①各级护理管理者，包括护士长、总护士长、护理部正、副主任及护理副院长等。对管理者的控制是非常重要的，各级护理管理者一方面要控制下属，另一方面同时接受上级的控制。②各级各类护理人员，包括护理员、护士、护师、主管护师、副主任护师和主任护师。③护理专业的学生，包括见习生、实习生、进修生。

    2.对财务的控制  为保证医院正常的运作，必须进行财务控制。这主要包括审核各期的财务报表，以保证一定的现金存量，保证债务的负担不致过重，保证各项资产都得到有效的利用等等。这部分职能主要由财务部门完成，对护理管理者来说，主要的工作是进行护理预算和护理成本控制。

    3.对作业的控制  所谓作业，就是指从劳动力、原材料等物质资源到最终产品和服务的转换过程。对护理工作而言，作业是指护土为病人提供各项护理服务的过程。作业控制就是通过对护理服务过程的控制，来评价并提高护理服务的效率和效果，从而提高医院医疗服务的质量。

    4.对信息的控制  随着人类步人信息社会，信息在组织运行中的地位越来越高，不精确的、不完整的、不及时的信息会大大降低组织的效率。因此，在现代组织中对信息的控制显得尤为重要。对信息的控制就是建立一个管理信息系统，使它能及时地为管理者提供充分、可靠的信息。护理信息系统包括护理业务管理、行政管理、科研教学三个信息系统。护理业务管理系统又分为病人信息系统、医嘱管理系统和护理病例管理系统等。

    5.对组织效率的控制  组织绩效是组织上层管理者控制的对象，组织目标的达成与否都从这里反映出来。无论是组织内部的人员，还是组织外部的人员和组织都十分关注组织的绩效。要有效实施对组织绩效的控制，关键在于科学地评价、衡量组织绩效。对医疗卫生服务行业的绩效评价，不仅要看其经济效益，更要考虑社会效益。

三、控制过程

控制过程(control processes)是通过信息流将控制主体与控制对象联系起来，即控制主体将外部作用转换为可直接作用控制对象的形式，以校正控制对象脱离标准状态的偏差，从而实现维持系统稳定状态的控制过程。这一过程是通过事先控制、同步控制和反馈控制等类型的www.med126.com控制完成的。

控制过程包括三个关键步骤：确立标准、衡量绩效和评价并纠正偏差。

   (一)确立标准

标准(standards)是人们检查工作及其结果的规范。制定标准就是确定控制对象、选择控制关键点、分解计划目标的过程。制定标准是控制的基础。

1.确定控制对象  进行控制首先遇到的问题是“控制什么”，这是在确立标准之前首先要解决的问题。管理者对全部影响组织目标成果实现的因素都进行控制是不现实的，也是不经济的。通常管理者选择那些对实现组织目标成果有重大影响的因素进行重点控制。

    2.选择控制的关键点  重点控制对象确定后，还需具体选择控制的关键点，才能制定控制标准。良好的控制来源于关键控制点的正确选择。在选择控制的关键点时，通常统筹考虑如下三个方面的因素：①影响整个工作运行过程的重要操作与事项；②能在重大损失出现之前显示出差异的事项，只有选择那些易检测出偏差的环节才有可能对问题做出及时和灵敏的反应；③选择若干能反映组织主要绩效水平的时间和空间分布均衡的控制点，以便管理者对组织总体状况形成一个比较全面的了解。在三种不同控制类型中，选择控制的关键点也不同。

    护理管理控制的关键点：①制度：消毒隔离、查对、抢救、安全管理等制度；②护士：护理骨干、新上岗的护土、进修护士、实习护士以及近期遭遇重大生活事件的护士等；③病人：疑难危重病人、新人院病人、手术后病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人；④器材设备和药品：特殊耗材、监护仪器设备、急救器材与药品等；⑤部门：急诊科、手术室、供应室、监护室、产婴室、血液透析室等；⑥时间：交接班时间、节假日、午间、夜间、工作繁忙时。

3.分解目标并确立控制标准  将某一计划中的目标分解为一系列具体可操作的控制标准，是确立标准的关键环节。控制标准分定量标准和定性标准两大类。定量标准又分为实物标准(如产品数量、废品数量)、价值标准(单位产品成本、销售收入、利润)、时间标准(如工时定额、交货期)。定性标准具有非定量性质，在实际工作中也尽量采用可度量的方法予以量化处理，如用产品等级、合格率、顾客满意度等指标间接衡量产品质量。

(二)衡量工作绩效

对照标准伞量实际工作绩效，是控制过程的第二步。衡量实绩的目的是取得控制对象的有关信息。衡量工作绩效的前提是建立有效的信息反馈系统。

    1.确定适宜的衡量方式  管理者进行实绩衡量之前，应对衡量什么、如何衡量、间隔时间和谁来衡量做出合理的安排。

   (1)衡量项目：衡量什么是衡量工作最为重要的方面，管理者应针对决定实际工作好；的重要特征进行衡量，避免只衡量那些易于衡量的项目。

   (2)衡量方法：衡量工作绩效的方法较多，常用的有：①观察，通过管理者个人的亲，观察、交谈，可获得真实而全面的信息，但易受时间、精力的限制。②报表和报告，是通过书面资料来了解工作情况的常用方法，此方法可节约管理者的时间；获取信息是否全面有取决于报表和报告的质量。③抽样调查，从整批调查对象中抽取部分调查样本进行调查。④召开会议，通过各部门主管汇报工作及遇到的问题，有助于管理者了解各部门工作情况，也有I于加强各部门间的协作和沟通。⑤通过现象推断，对一些无法直接衡量的工作，通过某些现象来推断。

   (3)衡量频度：即衡量的次数或频率。有效控制要求确定适宜的衡量频度。不同的衡昼项目，衡量的频度不一样。衡量频度过高，不仅会增加控制费用，还会引起相关人员的刁满，从而对组织目标产生负面影响；衡量频度过低则有可能造成许多重大的偏差不能及时询发现，不能及时采取纠正措施，从而影响组织目标和计划的实施。适宜的衡量频度取决于被控制活动的性质和要求。

(4)衡量主体：衡量主体包括工作者本人、下级、同事、上级或者职能部门的人员等衡量的主体不同，控制的类型就不同，对控制效果和控制方法产生的影响也不同。

    2.建立有效的信息反馈系统  对实际工作情况进行衡量是为控制提供有用的信息，为纠正偏差提供依据。

    信息有效性体现在以下三个方面：①信息的及时性。首先，对信息的收集要及时。其次，信息的加工、检索和传递工作也要及时。否则，其使用价值就会降低。②信息的可革性。管理人员必须依靠准确、可靠的信息才能对工作中的问题做出正确的决策。信息的可摹性依赖于信息准确地收集，完整地传递。③信息的实用性。不加区分的提供信息，不仅不利于做出正确的决策，反而会加重管理部门的负担。因此，应对衡量绩效中的信息进行整理分析、并保证在管理者需要时提供适宜的信息。

    3.通过衡量成绩，检验标准的客观性和有效性  衡量工作绩效是以预定的标准为依据来进行的，出现偏差有两种可能，一是执行中出现问题，二是标准本身存在问题，对于前者，需要进行纠正，对于后者，则要修正或更新标准。

   (三)评价并纠正偏差

    评价偏差并采取纠正措施是控制过程的第三步。

    1.评价偏差及其严重程度  偏差(variance)是在控制系统中绩效标准与实际结果的差距。在建立标准与实绩测量后，须进行绩效与标准的比较并得出偏差及其相关信息，判断偏差的严重程度，是否足以构成对组织活动效率的威胁，是否立即采取纠正措施。

    2.采取纠正行动  在对偏差进行评价后，管理者可以采取以下行动：一是如果没有偏差，就不采取任何行动。二是如果有偏差，则要分析造成偏差的原因并采取纠正措施。

四、控制技术

控制技术(control skills)可分为硬技术和软技术。控制硬技术指实施控制所采用的技术设备、装置和仪器等。控制软技术是指控制方法。

    管理实践中采用的控制方法比较多。一般将控制方法分为预算控制技术和非预算控制技术。预算控制是指根据预算规定的收入和支出标准来检查和监督各部门的经营活动，保证各部门、各项活动在实现利润的过程中对资源的利用。非预算控制又分为质量控制技术和数量控制技术。

    护理管理中常用的控制方法有：

    (一)行为控制法

    管理控制中最主要的方面就是对人员的行为进行控制，这是因为在任何组织当中最重要的资源是人，任何高效的组织都配备着有能力高效地完成指派任务的优秀人才，这可以从周围许多组织的情况得到证明。怎样选择人员、怎样使员工的行为更有效地趋向组织目标，这就涉及到人员行为的控制问题。行为控制包括直接监督、目标管理和行政控制。

    1.直接监督  是行为控制最直接、最有效的方式。通过这种方式，管理者可以根据需要监督下属的行为，告诉他们哪些是合适的行为或不合适的行为，并采取纠正措施进行干预。

    2.目标管理  目标管理是一种为提高效率而进行的系统化的目标设定过程，也是对下属实现特定组织目标或业绩标准、执行运营预算的能力进行评估的系统。目标管理作为一种控制方法的特点是清晰、明确，各级管理者容易做出判断；由于整个组织或系统的目标分解成为各个子系统的目标，如果各个子系统能达成目标，就能够确保整个组织达成目标，这在某种程度上可以说提高了控制的可靠程度。

    3.行政控制  行政控制(bureaucratic control)是一种由规则和标准操作程序组成的综合系统进行的控制，其目的是塑造和规范组织和员工个人行为。规则和标准操作程序指导行为，并对员工在碰到需要解决的问题时应该做什么作了详细的说明。制定规则和操作程序是管理者的职责。当员工遵守管理者制定的规则时，他们的行为是标准化的，即行为是以相同的方式一遍遍重复进行，而且可以对工作结果进行预测。培训员工遵守那些已经证明在特定场合最有效的规则行为，是使员工行为标准化的有效方式。

   (二)组织文化与团体控制

    组织文化是指控制个人与群体相互作用和影响方式的价值观、规范、行为标准和共同愿望的总和。团体控制(group contro1)是通过分享价值观、规范、行为标准和共同愿景，对组织内个人和群体施加控制。组织文化不是通过外部强制发挥作用的约束系统，而是通过员工内化价值观和规范，进而由这些价值观和规范约束指导他们行为的。组织文化通过创始人价值观、社会化过程、仪式和典礼以及故事和语言等形式传递给组织成员的。

    管理者的一项最重要的工作就是选用最合适的控制方法。在护理管理过程中，何种控制方法最有效，需具体问题具体分析，不能生搬硬套。

五、有效控制系统

有效控制系统的特征一个有效的控制系统可以改进工作绩效和提高生产效率。它具有以下特征：

1.适时控制  有效的控制是适时的控制，控制系统能及时发现偏差信息，并迅速做出反应，防止偏差的积累。

2.适度控制  有效的控制是适度控制，它能防止控制过多(允许一些随机误差存在)或控制不足，能处理全面控制与重点控制的关系，能使花费一定费用的控制得到足够的控制收益。

3.客观控制  有效的控制必须是客观的，符合实际的。一是控制过程中采用的检查、测量的技术手段必须能正确地反映组织在时空上的变化程度与分布状况，准确地判断和评价组织的各部门实际状况。二是组织还必须定期地检查过去规定的标准和计量规范，使之符合现时的要求，标准和规范不应自相矛盾

4.自我控制  有效的控制系统应允许员工进行自我反馈和自我控制，这样可以节省时间，提高组织的有效性。

第三节  控制在护理管理中的应用

一、风险管理与护理安全管理

风险管理(risk management)是指通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效控制风险，用最经济的方法来综合处理风险，以实现最佳安全生产保障的科学管理方法.在实际工作中，有人将风险管理和安全管理(safety management)视为同样的工作。其实，两者间关系虽然密切，但也有区别，主要体现在：(1)风险管理的内容较安全管理广泛。风险管理不仅包括预测和预防事故及灾害的发生、人机系统的管理等这些安全管理所包含的内容，而且还延伸到了保险、投资，甚至政治风险领域。 (2)安全管理强调的是减少事故，甚至消除事故，是将安全生产与人机工程相结合。

   (一)风险管理

    1.风险管理的目标  首先是鉴别显露的和潜在的风险，处置并控制风险，以期预防损失；其次在损失发生后提供尽可能的补偿，减小损失的危害性，保障组织安全生产和各项活动的顺利进行。

    2.风险管理的意义  为组织发展、项目建设提供对待风险的整套科学依据，有助于全面识别、衡量、规避风险，用最小的代价将风险损失控制到最小，尽可能维护组织和项目投资的收益，成为组织和项目成功的有力保障。没有风险管理，组织和项目将暴露在诸多不确定因素之中，处于被动和消极接受的状态。而制定和实施风险管理计划之后，组织、项目有了对各种情况的分析及其对应措施，虽不能保证全面安全，但至少可避免较大损失，化被动为主动。

    3.风险管理的程序  风险管理的程序为4个阶段：识别风险，衡量风险，选择风险管理工具，实施风险管理与评价风险管理后果。

    4.风险管理技术  风险管理技术包括：回避、预防、减轻、隔离、结合、转移等。

   (二)护理安全管理

    1.护理安全  护理安全(nursing safety)是指在实施护理服务全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、人体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，它包括了一切护理缺陷和一切不安全的隐患。涉及到参与护理活动的每个人员及各个环节。

    2.护理安全与护理风险的关系  护理风险(nursing risk)是指可能会发生的护理危险,是一种职业风险。有学者认为护理安全与护理风险有因果关系：护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低，反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。

    3.医院安全  医院安全(hospital safety)是病人在接受医疗服务过程中和医务人员在实施医疗中不受到任何意外的伤害。这一概念至少包含以下内容：(1)病人在接受各种医疗服务期间不会因为医务人员的过失而发生各种缺陷、差错、事故和医院感染，甚至危及生命安全(2)病人不会因住院环境的安全防护措施不力而造成病人摔倒、坠床、失窃等；(3)不会因管理制度不完善造成病人的标本、病人已付款的药品及其他财物丢失；(4)保证医务人员的职业安全。

4.医院安全管理  医院安全管理(hospital safety management)是近几年来医院管理领域中发展最快的一个分支，特别是在经历SARS感染和HIV快速蔓延这样的高危害性公共卫生事件后，医院安全管理被赋予了更多的内涵和外延。传统的医院安全管理包括消防(防火、防水)、人身安全(防伤)、财产安全(防盗)以及突发性事件处理(防灾、防震)等。随着“以病人为中心”的医疗模式的逐步建立和病人自主意识的提高，在推进医院科学化管理的过程中，医院安全管理有了更多、更新、更高的要求，涉及医院空间动线规划、设备仪器保养、耗材物资补充、信息系统安全等因素，贯穿诊疗过程、手术安全、感染管理、血液安全、用药安全、膳食供应等多个环节，囊括了病人从入院到出院的整个医疗过程所涉及的人、物、信息、事等全部要素。安全管理已逐渐成为医院管理的核心内容，其中预防和减少病人及医护人员在诊疗过程中的不良事件是关键。

5.护理安全管理  护理安全管理(nursing safety management)包括病人安全管理和护理人员职业防护，是护理质量管理的重要内容，也是医院安全管理的一部分。

   (1)病人安全：病人安全(patient safety)是指在医疗过程中采取必要的措施，避免或预防病人出现不良的结果或受到伤害，包括预防错误、偏差与意外。医疗、护理安全注重的是医务人员自身的安全，通常是指医疗护理过程中有无过失、差错、事故，对病人的安全考虑较少；病人安全，所涵盖的范围更大，是以病人为中心，从病人的角度出发，从医院的行为、流程、设备、环境、建筑等各方面考虑是否存在有危害病人安全的因素，体现医院对病人的人文关怀。  

   (2)病人安全管理：其目的“在于使病人免于由于医疗照护过程中的意外而导致不必要的伤害”。提升病人安全的重点在于降低系统中不安全的设计、操作及行为。发达国家医院的做法如下：①建立国家病人安全管理中心，其任务是制订病人安全目标并追踪其进展情况、制订研究计划、定义典型的安全系统，开发、宣传并评价医疗错误的识别和分析工具，开发教育公众有关病人安全的办法，并提出相关建议等。②健全医疗错误报告系统。为了识别医疗错误并从中吸取教训，设立全国性强制性报告系统，同时鼓励医疗机构及其从业人员发展并参与自愿报告系统。对于强制报告，政府应当收集导致病人死亡或严重伤害的不良事件的有关信息，并及时做出反应。自愿报告系统是强制报告系统的补充，将关注更为广泛的医疗错误，主要是那些没有造成病人伤害或只造成很小伤害的事件，对通过自愿报告系统收集的信息加以保密，不得作为病人在法庭上抗辩的依据。③制订保证病人安全的操作规范。通过管理机制(如注册、认证和鉴定)，制订并执行保证病人安全的操作规范，制定医务人员、医疗机构以及他们所使用工具(药物和仪器)的最低行为标准。④实施安全计划，执行操作规范，以保证病人安全。医疗机构应当发展“安全文化(culture of safety)”，工作重点是提高医疗行为的可靠性，以保证病人安全。医务人员应当树立“安全第一”的观念，医疗机构必须建立连续监测病人安全的系统。

(3)护理人员的职业防护措施：①针刺伤预防。全面处理针头，禁止双手回套针帽、处理针头时勿匆忙，不将手指伸人容器内，手持针头和锐器时不要将税利面对着他人，以免刺伤他人；为不配合的患者注射时，应取得他人协助；将用过的针头丢人合适的防刺穿的容器内；针头用过后及时处理，勿刺伤自己及他人；不徒手处理破碎的玻璃。②噪音预防。对新建工作问应从声学设计角度考虑采用隔音设施；对仪器、设备定期普查、检修、上润滑剂尽量减少其推拉次数，减少异常噪音。③麻醉废气的管理。包括降低麻醉剂污染，加强麻醉废气排污设备及工作人员自身防护。如选择密闭性能好的麻醉机进行定期检测，防止气源管道漏气，加强麻醉废气排污设备管理，改善手术室通风条件，加强工作人员自身防护，特别是孕期或哺乳期妇女。④消毒灭菌剂预防。甲醛消毒灭菌，在无菌箱中进行，消毒后开窗通风，去除残留的甲槛气体。戊二醛应存放于有盖的容器内，且室内通风好，以减少与有害气体的接触，接触戊二醛应戴橡胶手套，防止溅入眼内或吸入。⑤化疗药物预防。医疗机构制订严格的防护方案并提供安全的防护用品和设备。遵守抗癌药物操作规程。⑥精神缓解。管理者引导护士善于保持积极向上的愉悦心境。注重培养护士对挫折的承受能力，鼓励学习心理学，摆脱心理困扰，以更大热情投入工作。给护理人员创造一个舒心的工作环境。

目前，护理安全管理还投有形成一套完整的系统评价指标体系。今后，护理安全管理应重点探讨护理风险对医疗护理安全影响的内在联系；界定护理安全管理范围；分析研究护理人员对护理安全和护理风险的认识与不安全事件发生概率的关系，构建一套系统的、有效的并具科学性、实用性、可操作性的护理安全质量评估体系，形成标准化的护理安全质量管理，提高临床护理人员风险意识十更新护理管理人员安全质量管理观念等。

二、护理成本控制

   (一)基本概念

    1.成本  成本(cost)是指生产过程中生产资料和劳动消耗，在医疗卫生领域，成本是指在服务过程中所消耗的直接成本(材料费、人工费和设备费)和间接成本(管理费、教育训练经费和其他护理费用)的总和。

    2.费用  费用(expense)是指在一定时期由于医疗服务活动所发生的现金流出或其他资产的消耗。

    3.护理成本  护理成本(nursing cost)是指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务的过程中的物化劳动和活劳动消耗。物化劳动是指物质资料的消耗，活劳动是指脑力和体力劳动的消耗，货币价值是指产出的劳动成果用货币表示其价值。

4.标准护理成本标准护理成本(standard nursing cost)一般指在社会平均劳动生产率和生产规模基础上执行医疗护理服务应当实现的成本。它是作为控制成本开支、评价实际成本、衡量工作效率的依据和尺度的一种目标成本。

   (二)护理成本管理

    护理成本管理(nursing cost management)包括4个方面。一是编制护理预算，将有限的资源适当地分配给预期的或计划中的各项活动。二是开展护理服务的成本核算，提高病人得到的护理照顾的质量。三是进行护理成本—效益分析，计算护理投入成本与期望产出之比，帮助管理者判定医院花费所产生的利益，是否大于基金的投资成本。四是开发应用护理管理信息系统，进行实时动态成本监测与控制，利用有限的资源提供高质量的护理服务。

(三)护理成本核算方法

    护理成本核算(nursing costing)的方法主要有以下几种：

    1.项目法  项目法(fee-for-service)是以护理项目为对象，归集费用与分配费用来核算成本的方法。制定计算护理项目成本可以为指定和调整护理收费标准提供可靠的依据，也可以为国家调整对医院的补贴提供可靠依据。但是项目法不能反映每一疾病的护理成本，不能反映不同严重程度疾病的护理成本。

    2.床日成本核算  床日成本核算(per day service method)是将护理费用包含在乎均的床日成本中，护理成本与住院时间直接相关的一种成本核算方法。床日所包含的服务内容虽有一定的差别，但一般常规性服务项目都包含在内，诸如化验检查、一般治疗，病人生活费等都不另收费。床日成本法并未考虑护理等级及病人的特殊需求，通常包括了非护理性工作。

    3.相对严重度测算法 相对严重度测算法(relative intensity measures)是将病人的严重程度与利用护理资源的情况相联系的成本核算方法，如TISS用于ICU病人的成本。

    4.病人分类法  病人分类法(patient classification systems)是以病人分类系统为基础测算护理需求或工作量的成本核算方法。是根据病人的病情程度判定护理需要，计算护理点数及护理时数，确定护理成本和收费标准。病人分类法通常包括两种，一是原型分类，如我国医院采用的分级护理即为原型分类法；二是因素型分类法，根据病人需要及护理过程将护理成本内容分为32项。包括基本需要、病人疴隋评估、基本护理及治疗需求、饮食与排便、清洁翻身活动等6大类。

    5.病种分类法  病种分类法(diagnosis-related group)是以病种为成本计算对象，归集与分配费用，计算出每一病种所需护理照顾成本的方法，按病种服务收费是将全部的病种按诊断、手术项目、住院时间、并发症和患者的年龄、性别分成467个病种组，对同一病种组的任何病人，无论实际住院费用是多少，均按统一的标准对医院补偿。

    6.综合法  综合法是指结合病人分类法及病种分类法分类，应用计算机技术建立相应护理需求的标准，实施护理，来决定某组病人的护理成本，也称计算机辅助法。美国新的付费体系实施，卫生机构将护理从固定开支中分离，将病人分成4类；从常规到不间断护理，利用这4种分类来监测护理生产力。

   (四)护理成本—分析

    1.成本与收费的比较分析  成本与收费的比较研究可以为评价医院医疗服务的效益、制订合理收费标准、理顺医院补偿机制提供可靠的依据。目前由于对护理成本的研究很少，因而很难评价护理服务收费的合理性和为护理服务的定价提供依据。

    2.实际成本与标准成本的比较分析  通过标准成本与实际成本的比较研究，一方面可以帮助护理管理人员找出差距，提高管理水平；另一方面，由于实际成本其实是包含了部分资源浪费(或不足)的成本，标准成本较之更具有合理性，通过二者的比较研究，可以反映由于护理服务中的不合理因素给社会增加的经济负担(或人群健康的损害)。

    3.成本内部构成分析  可以将成本按不同的方法分解成不同的组成部分。分析成本内部各组成部分的特点、比例及其对总成本的影响等。

    4.量本利分析  服务量、成本与收益之间存在着一定的内在联系，运用经济学方法，可以分析既定产量下的最低成本组合、既定成本曲线下的保本服务量和最佳服务量。

    5.护理成本的效益分析  成本效益分析是比较单个或多个护理方案与其他干预所消耗的全部资源成本价值和由此产生的结果值(效益)的一种方法。目前常用的指标包括贴现率、内部收益率、成本效率比率等。其特点是用货币表示护理干预的效果，以完成护]配置经济效益、护理技术经济效益、护理管理经济效益的分析。

    6.护理成本的效果分析  成本效果分析是评价护理规划方案经济效果的一种方法，经济效果不仅研究护理措施或规划的成本，同时也研究护理措施或规划的效果。成本效果用于不宜用货币来表示的护理服务结果。成本效果分析评价指标包括3种：中间健康问题床效果指标，如血糖降低指标；最终健康问题临床效果指标，如褥疮发生率；生命指标，如存活率，其特点是用临床生物医学指标衡量护理效果。

    7.护理成本的效用分析  成本效用分析是成本效果分析发展的特例，通常对同一健康问题的不同防治方案的成本效果进行比较。

   (五)护理成本控制

    护理成本控制(nursing costcontro1)是按照既定的成本目标，对构成成本的一切耗费进行严格的计算、考核和监督，及时揭示偏差，并采取有效措施，纠正不利差异，发展有利差异，使成本被限制在预定的目标范围之内的管理方法。成本控制是现代成本管理工+要环节，是落实成本目标、实现成本计划的有力保证。

    成本控制一般包括以下程序：

    1.根据定额制订成本标准  成本标准是对各项费用开支和资源消耗规定的数量是成本控制和成本考核的依据。没有这个标准，也就无法进行成本控制。成本标准也j各项降低成本的技术措施。

    2.执行标准  即对成本的形成过程进行计算和监督。根据成本指标，审核各项开支和各种资源的消耗，实施降低成本的技术措施，保证成本计划的实现。

    3.确定差异  核算实际消耗脱离成本指标的差异，分析成本发生差异的程度和确定造成差异的原因和责任归属。

    4.消除差异  组织护理人员挖掘增产节约的潜力，提出降低成本的新措施或修定标准的建议。

   (六)降低护理成本途径

    1.人力成本方面，做到科学编配、合理排班。根据年度病人护理级别平均数高级职称考试网、量，适当考虑人员进修、培训、产假等因素分析并确定所需护理人员的编制人数，避免人浮于事，可减少直接成本中工资、补助工资、福利费、公务费开支等。结合各人各班次人员的业务技术水平、工作能力进行搭配，以提高工作效率，保证工作质量，使各班工作紧密衔接，促使护理成本产生高效、低耗的效果，从而达到提高效益的目的。

    2.物力成本方面，建立请领、定期清点、使用登记、交接制度，实行零库存，严格控制直接服务所用药品、医用材料、各种低值易耗品的丢失、过期、损坏等浪费现象发兰仪器设备做到专管共用、定期检查和维修。

    3.实行零缺陷管理。提倡一次把事情做对、做好，减少护理缺陷、差错、事故的防范护患纠纷，这是控制成本最为经济的途径。