第三节    胎儿监护

胎儿监护，包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿畸形的宫内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊断。本节介绍胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。

一、胎儿宫内情况的监护

包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。

㈠确定是否为高危儿

高危儿包括：

①孕龄＜37周或≥42周；

②出生体重＜2500g；

③大于孕龄儿；

④出生后1分钟内Apgar评分≤3分；

⑤产时感染；

⑥高危产妇的新生儿；

⑦手术产儿；

⑧新生卫生资格考试网儿的兄姐有新生儿期死亡。

㈡胎儿宫内情况的监护

1．  妊娠早期

妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查，早在妊娠第5周即可见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。

2．  妊娠中期

手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声从妊娠22周起测量胎头双顶径值，每周约增加0.22cm；同时进行胎心率监测。

3．妊娠晚期

⑴定期产前检查：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，胎心监测，判定胎位，B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位、胎盘成熟度、胎盘位置及羊水量。

⑵胎动计数：胎动通过自测或B型超声检查监测。胎动记数＞30次/12小时为正常，＜10次/12小时，提示胎儿缺氧。

⑶必要时行羊膜镜检查、胎儿心电图监测、胎儿生物物理监测。

⑷胎儿电子监测：胎儿监护仪已在临床上广泛应用，其优点是不受宫缩的影响，对母儿无损伤。能连续观察并记录胎心率的动态变化，能反映胎心、胎动与子宫收缩三者间的关系。

①胎心率（FHR)的监测：记录胎心率基线及一过性胎心率变化。胎心率基线是指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。可以从每分钟心搏次数（bpm)及FHR变异两方面对胎心率基线加以分析。一过性胎心率变化指与子宫收缩有关的FHR变化，有加速和减速的变化。

②预测胎儿宫内储备能力：应用胎儿监护仪预测胎儿宫内储备能力，方法如下：

i)无应激试验（NST)：是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。通过观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力。

方法：孕妇取半卧位，腹部（胎心音区)放置涂有耦合剂的多普勒招生简章探头，在描记胎心率的同时，孕妇凭自觉有胎动时手按机钮在描记胎心纸上作出记号，至少连续记录20分钟。

一般认为正常者20分钟至少有3次以上胎动伴有胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒，称为反应型；异常者是胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型，应寻找原因。此方法简单、安全，可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。

ii)缩宫素激惹试验（OCT)：又称宫缩应激试验（CST)其原理是用缩宫素诱发宫缩并用胎儿监护仪记录胎心的变化。本方法是了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验，以测定胎儿的储备能力。若宫缩后胎心率基线有变异或胎动后胎心率加快，无晚期减速，为OCT阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险；若多次宫缩后连续出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无胎心率加快，为OCT阳性，提示胎盘功能减退，因假阳性多，意义不如阴性大，可以加作其它检查，以进一步了解胎盘功能。

二、胎盘功能检查

胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查，能间接判断胎儿状态，是对胎儿进行孕期的宫内监护，能够早期发现隐性胎儿窘迫。

1．胎动胎动计数＞30次/12小时为正常。

2．测定孕妇尿中雌三醇值正常值为＞15mg/24h尿，10~15mg为警戒值，＜10mg为危险值。若妊娠晚期连续多次测得尿雌三醇值小于10mg/24h，提示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测雌激素/肌酐（E/C)比值，以估计胎儿胎盘单位功能。正常E/C比值＞15，10~15为警戒值，＜10为危险值。

3．测定孕妇血清游离雌三醇值妊娠足月若该值小于40nmol/L，表示胎儿胎盘单位功能低下。

4．测定孕妇血清胎盘泌乳素（HPL)值妊娠足月该值为4~11mg/L，若该值于妊娠足月＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。

5．缩宫素激惹试验（OCT)无应激试验（NST)无反应型需作OCT。OCT阳性提示胎盘功能减退。

6．阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数（EI)小于10%、致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数大于10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。

7．胎儿生物物理监测B型超声行胎儿生物物理监测，也有实用价值。