第三节 临产诊断及处理
一、临产诊断及处理
㈠先兆临产
分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
分娩发动之前，孕妇常出现“假临产”，其特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规律，常在夜间出现清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不缩短，宫口扩张不明显，镇静剂能抑制这种假临产。
胎先露下降进入骨盆人口后，子宫底下降，产妇多有轻松感，呼吸较前轻快，进食量增多。因为压迫膀胱，常伴有尿频症状；在分娩发动前24~48小时，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排除少许血液，与宫颈粘液相混排出，称见红，是临产即将开始的一个比较可靠的征象。
1.临产的诊断
临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴有进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露下降，用镇静剂不能抑制宫缩。
2. 产程分期
分娩全过程是从有宫缩至胎儿胎盘娩出，简称总产程，临床通常分为3个产程。
第一产程：又称宫颈扩张期。指开始出现规律宫缩到宫口开全。初产妇宫颈较紧，宫口扩张较慢约需11～12小时，经产妇宫口松需6～8小时。
第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张（开全)到胎儿娩出全过程，初产妇约需1～2小时，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，不应超过1小时。
第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘剥离娩出约需5～15分钟，不超过30分钟。
二、产程各期的临产表现和处理
㈠第一产程的临床表现及处理
1、临床表现
⑴规律宫缩产程开始时，初起时伴有疼痛的子宫收缩称“阵痛”宫缩出现时间较短（约30秒)且弱，间歇期长（约5～6分钟)，随着产程进展，持续时间渐长（约50～60秒)，且强度不断增加，间歇期缩短（约2～3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1～2分钟或稍长。
⑵宫口扩张通过肛查或阴道检查，可以确定宫口扩张程度，当宫缩及缩复作用，子宫颈管逐渐缩短，直至展平，宫口逐渐扩张，宫口扩张于潜伏期较慢，进入活跃期后速度加快，当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的洞腔。
⑶胎头下降是决定是否能经阴道分娩的重要观察指标。为能准确判断胎头下降程度，应定时肛查。胎头下降的程度以胎儿颅骨最低点与骨盆坐骨棘平面的关系为指标，随产程的进展，先露部也随之下降，一般在宫口开大4～5cm时，胎头应近坐骨棘水平。
⑷胎膜破裂简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露下降，将羊水阻断为前、后两部分，在胎先露部前面的羊水不多，约为100ml，称为前羊水，形成前羊水囊，称胎胞。宫缩时胎胞楔入宫口，它有助于扩张宫口。随产程进展，www.med126.com/yaoshi/宫缩不断加强，子宫羊膜腔内压力更高，当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜，破膜多在宫口近开全时。
2、产程的观察及处理
⑴子宫收缩可通过触诊法和胎儿监护仪观察子宫收缩。最简单的方法是由助产士以手掌放于产妇的腹壁上观察，宫缩时，宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看到宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反应宫缩的客观指标。
胎心监护仪有两种类型：
① 外监护 适应于胎膜未破，宫口未开时；
②内监护 适应于胎膜已破，宫口至少扩张1cm，能放入电极，所得结果准确，但有引起宫内感染的危险。
⑵宫口扩张及先露部下降常用产程图描记宫口扩张的程度以及胎头下降的程度和速度，是产程进展的重要指标和指导产程处理的主要依据。产程图以临产时间（小时)为横坐标，以宫口扩张程度（cm)为纵坐标在左侧，先露下降程度（cm)在右侧，画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，一般在临产后开始画产程图，把每一次肛查和阴道检查的所得的宫颈扩张及先露高低情况记录在坐标图上。用红色“○”表示宫颈扩张，蓝色“×”表示胎先露部最低点所处的水平，并用红线连接“○”，蓝线连接“×”,所绘成的两条曲线分别为宫口扩张曲线和胎头下降曲线。
①宫口扩张曲线第一产程分为潜伏期和活跃期，潜伏期是指从开始出现规律宫缩至宫口扩张3cm，此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm，此期间扩张速度最快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称活跃期延长，可疑有难产因素存在，活跃期又划分3期，最初是加速期，是指宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟，接着是最大加速期，是指宫口扩张4cm～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指宫口扩张9cm～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。
②胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，坐骨棘平面是判断胎头最低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达；在坐骨棘平面下1cm时以“+1”表达。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。
③胎膜破裂胎膜多在宫口近开全时破裂，前羊水流出。一但胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。
④胎心用听诊断器于宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次，进入活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次可用听诊法、胎儿监护仪、胎儿心电图等方法观察胎心情况。用胎心监护仪描记的胎心曲线，可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。于第一产程后半期，当宫缩时胎头受压，颅内压增高，脑血流量一时减少，可使胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次/分，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。如宫缩后胎心率不能迅速恢复，或胎心率﹤120次/分或﹥160次/分，均提示胎儿缺氧。
⑤血压于第一产程期间，宫缩时血压升高5－10mmHg，间歇期恢复原状，应每隔4～6小时测量一次，如血压升高，应增加测量次数，并以相应的处理。
⑥精神安慰产妇的精神状态能够影响宫缩和产程进展，特别是初产妇，由于产程较长，容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，不能按时进食和休息，助产人员应增强产妇自然分娩的信心，在宫缩时指导深呼吸动作，也可选用针刺双侧太冲及三阴交穴，或多用双手轻揉下腹部；若腰骶部胀痛，用手拳压迫腰骶部常能减轻不适感，减轻疼痛感觉，以便顺利分娩。
待产过程中，鼓励产妇少量多次饮食，吃高热量易消化食物，摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
临产后鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免充盈的膀胱影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，必要以导尿并应注意有无头盆不称，初产妇宫口开大小于4cm，经产妇小于2cm应行温肥皂水灌肠，避免分娩时排便造成污染，又能反射作用刺激宫缩，加速产程。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史，宫缩很强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病、妊高征、胎儿窘迫、会阴陈旧性Ⅲо撕裂等均不宜灌肠。
㈡第二产程的临床经过及处理
1．临床表现
宫口开全后，胎膜多已自然破裂，若未破膜者影响胎头下降，给予人工破膜。宫缩较第一产程增强，持续1分钟以上，间歇期仅1～2分钟。当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主的向下屏气。随产程进展，会阴渐膨隆和变薄，肛门扩约肌松弛。于宫缩时，胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口。宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。此后会阴极度扩展，产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，额、鼻、口、颈部相继娩出，胎头娩出。胎头娩出后接着出现复位和外旋转，此时胎肩到达阴道口外，随之前肩、后肩相继娩出，胎体也很快娩出，后羊水跟着涌出。经产妇的第二产程短，上述临床表现不易分开，有时仅需几次宫缩即可完成胎头的娩出。
2．产程的观察和处理
⑴密切观察胎心：第二产程宫缩频而强，需密切观察胎心的变化，需观察胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心。通常每5～10分钟听一次，必要时连续胎心监护仪监测。如发现胎心异常，应立即阴道检查，并尽快结束分娩。
⑵指导产妇屏气用力：宫口开全后应指导产妇运用腹压。方法是让产妇双足蹬在产床上，两手握住产床上的把手，宫缩时，深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气增加腹压，于宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松安静休息，宫缩时，再做屏气动作，以加速产程进展。指导产妇用力的技巧很重要，如用力不当，能使产妇消耗体力或造成不应有的损伤。
⑶接生准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm且宫缩规则有力时，应将产妇送至产房做好接生准备工作。让产妇仰卧产床上，两腿屈曲分开，露出医学招聘网外阴部，用消毒肥皂水纱球擦洗外阴部，顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴及肛门周围，然后用温开水冲去肥皂水（图6-17)。为防止冲洗液进入阴道，用消毒干纱球盖住阴道口，最后用0.1％新洁尔灭液冲洗，或涂以碘伏进行消毒。接生者按外科无菌操作常规洗手后，戴无菌手套，打开产包，铺好消毒巾准备接生。
3．接产
⑴接产要领目前国内多数产妇分娩仍取仰卧位，接生者站在产妇的右侧，当胎头拨露使会阴后联合紧张时开始保护会阴，同时协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口。这是预防会阴撕裂的关键，产妇必须与接生者充分合作，并控制胎头和胎肩娩出的速度，不使因娩出过快而造成会阴损伤。
⑵接产步骤和保护会阴的方法接生者站在产妇的右侧，当胎头拨露使会
阴后联合紧张时开始保护会阴。具体方法是：在会阴部盖一块消毒巾，接生者右肘支在产床上，右手拇指和其他四指分开放在会阴两侧，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部，每当宫缩时，向上方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。胎头着冠后，右手不能再放松，宫缩时嘱产妇哈气，不要向下用力，当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时如宫缩强，应嘱产妇张口哈气解除腹压的作用，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，使胎头双肩径与骨盆出口前后径相一致。接生者的左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，助产者用双手握住胎儿的腋部向外牵引，胎体即可顺利娩出，后羊水也随即涌出。记录胎儿娩出时间，胎儿娩出清理呼吸道后断脐，在产妇臀下放一弯盘接血，记录出血量。
⑷会阴切开指征会阴切开术是为了避免分娩造成会阴严重撕裂，减轻分娩时的阻力。当会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免时，或母婴有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术，包括会阴左侧后斜切开术和正中切开术两种。一般在胎头着冠或决定手术助产时施行，过早无助于胎儿娩出反增加伤口出血。
①会阴左侧后斜切开术阴部神经阻滞及局部侵润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手食、中指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45°剪开会阴，长4~5cm，会阴切开后用纱布压迫止血，胎盘娩出后缝合。
②会阴正中切开术局部侵润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm，此种方法剪开组织少，出血少，术后组织肿胀及疼痛轻微，但有时伤口延长撕裂有损伤肛门扩约肌的危险。
4．新生儿的处理
⑴清理呼吸道胎儿娩出断脐后，继续清除呼吸道的粘液和羊水，用新生儿吸痰管或导管轻轻吸出新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。当确定呼吸道粘液和羊水已吸净而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通常。
⑵脐带处理胎儿娩出后接生者立即检查有无脐带绕颈，如果绕颈较松，则用手将脐带顺肩推下或从头部脱出；若脐带绕颈过紧或绕颈2周或2周以上，用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。脐带松解后，协助胎肩娩出。如无脐带绕颈，则用两把血管钳钳夹脐带，在其中间剪断，用75％酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道，注意扎紧不要出血但不能用力过猛造成脐带断裂，在第二道线外0.5cm处剪断。高锰酸钾擦净断面上的脐血，用20％PP溶液烧灼脐带断端，药液不可接触新生儿皮肤，以免发生皮肤烧灼，用纱布覆盖包扎，也有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法替代结扎。
⑶阿普加评分及其意义新生儿阿普加评分法用于判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分。8～10分属正常新生儿；4～7分属轻度窒息,需清理呼吸道、人工呼吸、喉镜直视下气管内插管、吸氧等处理；0～3分属重度窒息，需紧急抢救，行喉镜直视下气管内插管给氧。4分以下缺氧严重，应在出生后5分钟再次评分。1分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况；5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切。临床恶化顺序为皮肤颜色－>呼吸－>肌张力－>喉反射－>心率，复苏有效顺序为心率－>喉反射－>皮肤颜色－>呼吸－>肌张力，肌张力恢复越快，预后越好。
⑷处理新生儿护理人员需测新生儿身长、体重，同时检查其身体各部位是否正常，如发现异常情况需记录在新生儿出生记录上。新生儿出生后，应立即保暖，以预防体热散失过速。让母亲将新生儿抱在怀中进行首次吸吮奶头。
㈢第三产程的临床表现及处理
1．临床表现
胎儿娩出后子宫迅速收缩，宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后又重出现。由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位致剥离，剥离而有出血，形成胎盘后血肿。随着子宫的继续收缩，剥离面不断增加，最终胎盘完全从子宫壁剥离而排出。
胎盘剥离的征象有：子宫体变硬，宫底上升，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫底上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出的方式有两种：
①胎儿面先排出，又称schultz式娩出。胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，这种娩出方式多见，其特点是胎盘先排出，后见少量阴道流血。
②母面娩出，又称doncan式娩出，胎盘从边缘开始剥离，其特点是先有较多的阴道流血后胎盘排出。
2．处理
⑴协助胎盘娩出正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生，接生者在胎盘未完全剥离前切忌用手按摩下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带、造成子宫内翻。当确认胎盘已完全剥离时，子宫收缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余四指宫底后壁)并按压，同时右手轻拉脐带协助胎盘娩出。当胎盘娩出阴道时，接生者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完全排出。如胎膜排出过程中发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂口段的胎膜，再继续向原方向旋转直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出以后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。
⑵检查胎盘胎膜将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下手取残留组织。
⑶检查软产道胎盘娩出后应仔细检查会阴及阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤应立即缝合。
⑷预防产后出血分娩后仔细收集并记录产时的出血量，正常分娩出血多数不足300ml，多数产妇分娩后子宫收缩良好，不需常规使用子宫收缩剂。但对过去有产后出血史或有子宫收缩乏力可能的产妇（如分娩次数≥5次的经产妇、双胎、羊水过多、滞产等)可在胎头或胎肩娩出时，静脉注射麦角新碱0.2mg或缩宫素10U加入25％葡萄糖液20ml内静脉注射，加强宫缩，减少出血，也可在胎儿娩出后立即经静脉快速注入生理盐水20ml加缩宫素10U，促使胎盘迅速剥离，减少出血，或在产后肌肉或静脉注射缩宫素10U，并按摩子宫，以促进宫缩。若胎儿娩出后30分钟胎盘仍未排出，但出血不多时，应注意排空膀胱，再轻轻挤压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘未全剥离而出血多时，应立即行手取胎盘术，若胎盘娩出后出血多，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2mg，并将缩宫素20U加入5％葡萄糖溶液内静脉滴注。
3．产后观察
产妇分娩后应在产房观察2小时，协助产妇首次哺乳，严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈情况。
4．分娩镇痛
分娩镇痛研究进展包括：
①连续硬膜外麻醉镇痛：指连续输以稀释局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，其优点为镇痛平面恒定，减少运动阻滞，增加镇痛效果。常用药物如布比卡因、芬太尼及哌替定。
②产妇自控硬膜外镇痛。
③腰麻－硬膜外联合阻滞，微导管连续蛛网膜下腔麻醉镇痛④笑气镇痛，适用于第一、二产程。
缺点：由于镇痛药物有直接抑制胎儿呼吸中枢和循环中枢的作用，能使产妇缺氧、低血压和高碳酸血征，均能影响胎儿。
5．中医学对分娩的认识和论述
怀孕末期，即孕280天左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程称为分娩。
关于预产期的计算方法，中医学有记载，明李梴《医学入门·妇人们》说：“气血充足，可保十月分娩……凡二十七日即成一月之数。”与现代医学计算280天非常接近。
孕妇分娩又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹坠胀，有便意感或见红等。《万氏妇人科》临产须知，凡孕妇未产数日前，胎头坠下，小水频数，此欲产也，古人还有试胎、弄胎的记载。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“妊娠八九个月时感腹中痛，痛定仍然如常者，此名试胎……若月数已足，腹痛时作时止，腰不痛者此名弄胎。”《景岳全书·卷三十九·妇人规》说：“若果欲生，则痛极连腰，乃将产也，盖肾系于腰，胞络系于肾，此时儿逼产门，谷道挺进，水血俱下，方可坐草试汤，瓜熟蒂落，此乃正产之候也。”《达生篇》说：“渐痛渐紧，一阵紧一阵，是正产，不必惊慌。”同时还总结了“睡，忍痛，慢临盆”的临产调护六字要诀。安睡一能避免精神压力，二能保存体力，忍痛则防恐惧与躁动；慢临盆可宽心静待，适时用力，情绪安定，体力充沛，水到渠成，多能临产。
关于产程中医学也有观察和记录，晋王叙和《脉经卷第九》说：“怀妊离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也。……又法，妇人欲生，其脉离经，夜半觉，日中则生也。”明确表明分娩必腰痛，及从规律宫缩至分娩大致为12小时，即所谓“子午相对”，这与现代医学的第一、二、三产程的时间基本一致。此外，中医学还强调产室要寒温适宜，安静整洁，不能滥用催产之剂，这些论述仍有现实意义。
