第一节 杜氏利什曼原虫
杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常引起全身症状，如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。在印度，患者皮肤常有暗的色素沉着，并有发热故又称kala-azar，即黑热的意思（黑热病)。因其致病力较强，如不治疗常因并发症而死亡。病死率可高达90%以上。
【形态】 无鞭毛体(amastigote)又称利杜体(Leishman-Donovan body)，虫体卵圆形，大小为2.9~5.7×1.8~4.0μm，常见于巨噬细胞内。瑞氏染液染色后，细胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。动基体（kinetoplast)位于核旁，着色较深，细小，杆状（图.10-1 )。在高倍镜下有时可见虫体从前端颗粒状的基体（basal body)发出一条根丝体（rhizoplast)。基体靠近动基体，在光镜下不易区分开。
前鞭毛体（promastigote)寄生于白蛉消化道内。成熟的虫体呈梭形，长11.3~15.9μm（有时可达20μm)，核位于虫体中部，动基体在前部。基体在动基体之前，由此发出一根鞭毛游离于虫体外（图10-1 )。前鞭毛体运动活泼，鞭毛不停地摆动。在培养基内常以虫体前端聚集成团，排列成菊花状。有时也可见到粗短形前鞭毛体，这与发育程度有关。经染色后，着色特性与无鞭毛体相同。
【生活史】
1．在白蛉体内发育 当雌性白蛉叮刺病人或被感染的动物时，血液或皮肤内含无鞭毛体的巨噬细胞被吸入白蛉胃内，经24小时，无鞭毛体发育为早期前鞭毛体。此时虫体呈卵圆形，部分虫体的鞭毛已伸出体外。48小时后发育为短粗的前鞭毛体或梭形的前鞭毛体，鞭毛也由短变长。至第3～4天出现大量成熟前鞭毛体。前鞭毛体活动明显加强，并以纵二分裂法繁殖。在数量急增的同时，虫体逐渐向白蛉前胃、食道和咽部移动。第7天具感染力的前鞭毛体大量聚集在口腔及喙。当白蛉叮刺健康人时，前鞭毛体即随白蛉唾液进入人体。
2. 在人体内发育 进入人体或哺乳动物体内的前鞭毛体部分被多形核白细胞吞噬消灭，另一部分被巨噬细胞吞噬。体外实验研究结果表明，前鞭毛体侵入巨噬细胞并非原虫主动侵入巨噬细胞，其侵入过程经历了粘附与吞噬两步。粘附的途径大体可分为两种：一种为配体—受体结合途径，另一种为前鞭毛体粘附的抗体和补体与巨噬细胞表面的Fc或C3b受体结合途径。还有实验表明，原虫质膜中的分子量为63kDa的糖蛋白（GP63)能与巨噬细胞表面结合，通过受体介导的细胞内吞作用使前鞭毛体进入巨噬细胞。前鞭毛体附着巨噬细胞后，随巨噬细胞的吞噬活动而进入细胞。前鞭毛体进入巨噬细胞后逐渐变圆，失去其鞭毛的体外部分，向无鞭毛体期转化。此时巨噬细胞内形成纳虫空泡（parasitophorous vacuole)，并与溶酶体融合，使虫体处于溶酶体酶的包围之中。由于原虫表膜上存在的抗原糖蛋白可抗溶酶体所分泌的各种酶的作用，且其体表能分泌超氧化物歧化酶，对抗巨噬细胞内的氧化代谢物，因此虫体在纳虫空泡内不但可以存活，而且还能进行分裂繁殖，最终导致巨噬细胞破裂。游离的无鞭毛体又可被其它巨噬细胞吞噬，重复上述增殖过程。（图10-2 )
利什曼原虫前鞭毛体转化为无鞭毛体的机理目前尚未完全阐明。一般认为可能与微小环境的改变，如pH、温度等以及原虫所需营养物质和宿主对原虫产生的特异性等因素有关。实验证明，前鞭毛体发育以27℃为宜，无鞭毛体则需要35℃环境。
【致病】 脾肿大是黑热病最主要的体征。无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95%以上。后期则因网状纤维组织增生而变硬。
贫血是黑热病重要症状之一，血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，即全血象减少，这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。若患者脾肿大严重，常同时伴有血细胞的显著减少，脾切除后血象可迅速好转。由于血小板减少，患者常发生鼻衄、牙龈出血等症状。此外，免疫溶血也是产生贫血的重要原因。有实验表明：患者的红细胞表面附有利什曼原虫抗原，此外杜氏利什曼原虫的代谢产物中有1~2种抗原与人红细胞抗原相同，因而机体产生的抗利什曼原虫抗体有可能直接与红细胞膜结合，在补体参与下破坏红细胞造成贫血。
患者血浆内白蛋白明显减少，球蛋白增加，导致白蛋白与球蛋白的比例倒置，IgG滴度升高。尿蛋白及血尿的出现可能与患者发生肾小球淀粉样变性及肾小球内有免疫复合物的沉积有关。
在我国黑热病有下列特殊临床表现：
皮肤型黑热病：大多分布于平原地区。据资料统计（王兆俊 1983)，皮肤损害与内脏病变并发者占58.0%；一部分病人（32.3%)的皮肤损害发生在内脏病变消失多年之后，称为黑热病后皮肤利什曼病（post-kalar-azar dermal leishmaniasis，PKDAL)；还有少数（9.7%)皮肤损害者既无内脏感染，又无黑热病病史的原发病人。皮肤损伤除少数为褪色型外，多数为结节型。结节呈大小不等的肉芽肿，或呈暗色丘疹状，常见于面部及颈部，在结节内可查到无鞭毛体。皮肤型黑热病易与瘤型麻风混淆。此型黑热病也常见于印度、苏丹。
淋巴结型黑热病：此型患者无黑热病病史，局部淋巴结肿大，其大小不一，较表浅，无压痛，无红肿，嗜酸性粒细胞增多。淋巴结活检可在类上皮细胞内查见无鞭毛体。
【免疫】 利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁殖，其抗原可在巨噬细胞表面表达。宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫，效应细胞为激活的巨噬细胞，通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛体。借助内含无鞭毛体巨噬细胞的坏死，达到清除虫体的这种现象在皮肤利什曼病表现明显。近年来研究结果提示，抗体也参与宿主对利什曼原虫的免疫应答。
由于利什曼原虫虫种（或亚种)的不同，以及宿主免疫应答的差异，利什曼病出现复杂的免疫现象。一类有自愈倾向，另一类无自愈倾向。热带利什曼原虫引起的东方疖属前者，黑热病则属后者。无自愈倾向的黑热病患者出现免疫缺陷，易并发各种感染性疾病，例如病毒、细菌、螺旋体、原虫、蠕虫等各种病原生物感染。并发症是造成黑热病患者死亡的主要原因，当治愈后这种易并发感染的现象则随之消失。由此可见杜氏利什曼原虫感染不仅伴随有特异性细胞免疫的抑制，而且还可能导致机体对其它抗原产生细胞免疫和体液免疫反应能力的降低，即非特异性免疫抑制。免疫力低下的原因，可能与原虫繁殖快速、产生抗原过多以及机体处于免疫无反应（anergy)状态有关。
患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，而且一般不会再次感染，可获得终生免疫。
【实验诊断】
1.病原检查，检出病原体即可确诊。常用的方法有：
（1) 穿刺检查:
1)涂片法：可进行骨髓、淋巴结或脾脏穿刺，以穿刺物涂片，染色、镜
检。骨髓穿刺最为常www.med126.com用，又以髂骨穿刺简便安全，检出率为80~90%。淋巴结穿刺应选取表浅、肿大的淋巴结，如腹股沟、肱骨www.med126.com/yishi/上滑车、颈淋巴结等，检出率约为46%～87%。也可作淋巴结活检。脾脏穿刺检出率较高，达90.6~99.3%，但不安全，一般少用。
2)培养法：将上述穿刺物接种于NNN培养基中，置22~25℃温箱内。经一周后若培养物中查见运动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。此法较涂片更为敏感，但需时较长，近年来改用Schneider氏培养基，效果更好，3天即可出现前鞭毛体。
3)动物接种法：把穿刺物接种于易感动物（如金黄地鼠、BALB/c小鼠等)，1~2月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色镜检。
（2)活组织检查：在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或
用手术刀刮取少许组织作涂片，染色镜检。
2．免疫诊断法
（1)检测血清抗体：可采用酶联免疫吸附试验（ELISA)，间接血凝试验（IHA)，对流免疫电泳（CIE)，间接荧光试验（IF)，直接凝集试验（DA)等，阳性检出率高，但假阳性时有发生。近年来用分子生物学方法获得纯抗原，例如利什曼原虫动基体（kinetoplast)基因编码39氨基酸的重组片段产物，即重组k39(rk39)的使用，降低了假阳性率。新近将rk39应用于Dipstick纸条法，快速诊断内脏利什曼病，显示其操作简便，敏感性高的特点。因抗体短期内不易消失，不宜用于疗效考核。
（2)检测循环抗原：可用单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST)检测血内循环抗原诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，需血清量少（2μl)。也可用于尿液内循环抗原检查，还可用于疗效评价。
3. DNA诊断方法：属病原学诊断方法，与传统的病原学方法相比具有敏感性高，特异性强的特点，还具确定虫种的优点。近年来，利用利什曼原虫微环kDNA序列设计的引物，作PCR及DNA探针诊断黑热病取得了较好的效果。
对于黑热病的诊断应综合考虑以下几个方面：①曾于白蛉活动季节（5~9月)到过流行区；②临床表现呈起病缓慢，反复不规则发热，中毒症状相对较轻，肝、脾肿大；③实验室检查：全血细胞减少，球蛋白试验阳性，免疫学检查出抗原，或DNA检测阳性。
【流行】
1．分布 杜氏利什曼原虫分布很广，亚、欧、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行于印度及地中海沿岸国家。在我国，黑热病流行于长江以北的广大农村中，包括山东、河北、天津、河南、江苏、安徽、陕西、甘肃、新疆、宁夏、青海、四川、山西、湖北、辽宁、内蒙古及北京等17个省、市、自治区。建国后，开展了大规模的防治工作，取得了显著成绩。近年来主要在甘肃、四川、陕西、山西、新疆和内蒙古等地每年有病例发生，病人集中于陇南和川北。另外新疆、内蒙古都证实有黑热病的自然疫源地存在。近来，对我国山丘疫区和平原疫区利什曼原虫分离株的分子核型、基因组DNA基因型分析的研究表明，我国利什曼原虫虫种复杂。新疆克拉玛依亦有皮肤利什曼病的报告，病原体为婴儿利什曼原虫（L. infantum,LI)或者叫杜氏利什曼原虫婴儿亚种（L. donovani ,infantum)，硕大白蛉吴氏亚种为其媒介。
2．流行环节
(1)传染源：病人、病犬以及某些野生动物均可为本病的传染源。
(2)传播途径：主要通过白蛉叮刺传播，偶可经口腔粘膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。经流行病学调查，在我国，传播媒介有以下四种白蛉：①中华白蛉(Phlebotomus chinesis)：为我国黑热病的主要媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有存在；②长管白蛉(P. longiductus)：仅见于新疆；③吴氏白蛉(P. Wui)：为西北荒漠内最常见的蛉种，野生野栖；④亚历山大白蛉(P. alexandri)：分布于甘肃和新疆吐鲁番的荒漠。
(3)易感人群：人群普遍易感，但易感性随年龄增长而降低。病后免疫力持久。
杜氏利什曼原虫病属人兽共患病。除人与人之间传播外，也可在动物与人，动物与动物之间传播。我国黑热病的分布与白蛉的地理分布相一致。有人认为与土壤的理化性质有关，长江以北主要是碱性土壤，中华白蛉的分布面广，量大；而长江以南主要是酸性土壤，中华白蛉极为罕见。
根据传染源的差异，黑热病在流行病学上可大致分为三种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型，分别以印度、地中海和亚细亚荒漠内的黑热病为典型代表。我国幅员辽阔，黑热病的流行又广，从流行区的地势、地貌区分，可分成平原、山丘和荒漠三种不同的疫区。它们在流行历史、寄生虫与宿主的关系以及免疫等方面，存在明显的差异，在流行病学上各有其特点。归纳如下：
（1)人源型：多见于平原，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东以及冀南、鄂北、陕西关中和新疆南部的喀什等地。主要是人的疾病，可发生皮肤型黑热病，犬类很少感染，病人为主要传染源，常出现大的流行。患者以年龄较大的儿童和青壮年占多数，婴儿极少感染，成人得病比较多见。传播媒介为家栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。
（2)犬源型：多见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、青海、宁夏、川北、陕北、冀东北、辽宁和北京市郊县。主要是犬的疾病，人的感染大多来自病犬，病人散在，一般不会形成大的流行。患者多数是10岁以下的儿童，婴儿发病率较高；成人很少感染。传播媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。
（3)自然疫源型：分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型。主要是某些野生动物的疾病。当人进入这些地区可发生黑热病。患者几乎全是幼儿。外地成人如受感染，可发生淋巴结型黑热病。传播媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，亚历山大白蛉次之。
有些地区，还可见到上述各种类型的中间过渡型。在西北犬源型黑热病流行的山丘地区，很可能同时存在自然疫源型，犬的感染可来自某些野生动物中的保虫宿主。
【防治】
1.病原治疗
(1)首选药物:：五价锑化合物(pentavalent antimonials)，对利什曼原虫有很强的杀伤作用。包括葡萄糖酸锑钠（斯锑黑克)和葡糖胺锑（甲基葡胺锑)，葡萄糖酸锑钠低毒高效，疗效可达97.4％。近年来报告，应用脂肪微粒结合五价锑剂治疗黑热病获极好疗效，治愈迅速。
(2)非锑剂：包括戊脘脒（喷他脒)(pentamidine)，二脒替（司替巴脒)（stilbamidine)等。具有抗利什曼原虫活力，但药物毒性大，疗程长，故仅用于抗锑病人。
2．脾切除治疗 药物治疗无效、脾高度肿大，伴有脾功能亢进者，可考虑脾切除治疗。
3．预防 在流行区采取查治病人，杀灭病犬和消灭白蛉的综合措施是预防黑热病的有效办法。除了查治病人以外，捕杀和控制病犬对犬源型疫区尤其重要，但对丘陵山区犬类的管理确有一定的困难，需寻找有效的措施加以控制。在平原地区采用杀虫剂二二三室内滞留喷洒或闭门烟熏杀灭中华白蛉，可有效阻断传播途径。在山区、丘陵及荒漠地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取避蛉，驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮刺。另外，自然疫源性流行区的疫源分布和保虫宿主等问题仍有待查清，其防治对策也需研究完善。
