2012年度卫生副高级专业技术任职资格肿瘤内科学评审考试资料(三)
肝癌
一、流行病学
肝癌高发于东亚、东南亚、东非、中非和南非等。我国属肝癌高发国家，我国肝癌发病率居世界首位，肝癌死亡率在我国占恶生肿瘤死亡率的第二位在世界居第三位。江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶缓为著名高发区，其死亡率达30／10万以上。我国肝癌男女比例3：1。
二、病因
我国肿瘤的主要病因有乙型和丙型病毒性肝炎感染，食物中的黄曲毒素污染，以及农村中饮水污染，另有吸烟、饮酒、遗传、微量元素（低硒、钼、锰、锌和高铁、镍、砷)等因素。
三、分子生物学基础
肝癌的发生发展是一个多因素、多阶段的过程。其根本的变化是多种基因导致肝细胞遗传学特性的改变。可能有多个癌基因在不同时期的激活，并可能有多个抑癌基因的失活。肝癌发生的分子生物学基础包括：染色体畸变、癌基因的激活、生长因子及其受体的异常、抑癌基因的失活等。肝癌已发现的癌基因激活包括N-ras、H-ras、c-myc、c-fos、c-ets-2、c-erb-B2。已发现的抑癌基因失活包括p53、TRR、CDKN2等。医学.全在线www.med126.com
四、病理
（一)大体分型：块状型、结节型、小癌型、弥漫型，或膨胀型、浸润型、混合型、特殊型。
（二)组织学分型：原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、-肝细胞及胆管细胞混合癌。肝细胞癌中有一特殊亚型——纤维板层型肝癌，预后较好，我国少见。我国原发性肝癌90％以上为肝细胞癌。
（三)早期肝癌或小肝癌(≤3em)的病理特点：常为单个结节，无血管侵犯；常有包膜；细胞分化较好；癌检较少；二倍体较多。
（四)我国肝细胞肝癌85％-90％有肝硬化背景，多为乙型肝炎后肝硬化，肝硬化病人合并肿瘤者可达50％左右，胆管细胞癌则多无肝硬化或病毒性肝炎背景。
五、临床表现
肝癌的症状主要来自肝癌本身和其肝病背景。早期可无症状。通常直径5cm以下小肝癌70％左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70％左右为小肝癌。
（一)症状：主要有上腹痛，不适，纳差，腹胀，乏力，消瘦，腹部肿块，发热，黄疸等，但这些多属中、晚期症状，肝癌结节破裂可出现腹痛。另外，还可出现腹泻，右肩痛，鼻出血，上消化道出血等。
（二)体征：肝大，上腹肿块，黄疽，腹水，脾大，下肢水肿，肝掌，蜘蛛痣，腹壁静脉曲张等。
（三)癌旁综合征：较少见，有红细胞增多症、低血糖症，均约占肝癌病人10％左右，另有高钙血症、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症等。医学全在线www.med126.com
（四)病情进展，发生转移渐多，多为肝内转移，然后至肝外如肺、骨、肾上腺，脑等。淋巴转移首先见于肝门淋巴结，有时可见左锁骨上淋巴结。肝癌还可直接侵犯邻近脏器如膈、胃、结肠、网膜等。
（五)并发症常见者包括：肝癌结节破裂，上消化道出血，肝功能障碍，胸水、感染等
六、诊断
有症状的大肝癌，诊断不难。小肝癌应结合不同的影像学检查和实验室检查，必要时B超或CT引导下细针穿刺细胞学或病理学检查。
1. 超声显像：是目前肝癌最常用的定位诊断方法。超声的价值和优缺点。
2. CT：肝癌定位的常规检查，与超声相互补充。CT的价值和优缺点。
3. MRI：与CT等相比，MRI有独特优点。
4. 放射性核素显像，应用于肝癌检查相对较少。SPECT(单光子发射计算机断层仪)，PET(电子发射计算机断层显像)，PET-CT诊断肝癌的价值。
5. 肝动脉造影：属侵人性检查，不如超声、CT、MRI常用，仅在上述检查仍未能定位时用。肝动脉造影的指征。
6. B超或CT引导下经皮细针穿刺活检，无手术指征病人，可借此获病理诊断，通常较多用于AFP阴性者，为有创检查，有一定并发症和潜在危险。
7. 肝癌标记物：甲胎蛋白（AFP)成人备清值升高提示肝细胞肝癌或生殖腺胚胎癌，妊娠，肝病活动期，继发性肝癌和少数消化道肿瘤亦可升高。仍为肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标记物，医学.全在线www.med126.com肝癌病人60-70%AFP增高。凡AFP>500μg/L持续1个月或>200μg/L持续2个月前无肝病活动证据，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应高度怀疑肝癌。AFP的临床价值，AFP的异质体与原搞；异常凝血原（DCP)岩藻糖苷酶（AFU)，r-氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ)等可作考虑，与AFP互补。
8. 鉴别诊断
（1)AFP阳性者：妊娠，生殖腺胚胎肿瘤，肝炎，肝硬化活动期，消化道癌如胃癌、胰腺癌肝转移时。
（2)AFP阴性者：肝血管瘤，继发性肝癌，肝腺癌，局灶性结节样增生（FNH)，炎性假瘤，肝脂肪瘤等。
七、临床分期
1. 我国(1977)临床分期方案：I期(亚临床期)，Ⅱ期(临床期．)，Ⅲ期(晚期)。
2. UICC的肝癌TNM分期：主要依据体检，影像学和(或)手术探查。原发肿瘤T(TI-T4)，N1有局部淋巴结转移，M1有远处转移。进一步分为I-Ⅳ期。
3. AJCC分期第六版：
原发肿瘤(T)
TX 原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤证据
T1 鼓励肿瘤没有血管侵犯
T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径小于等于5cm
T3 多发肿瘤最大径大于5cm或者肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支
T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（胆囊除外)或者穿透脏层腹膜
区域淋巴结（N)
NX 淋巴结转移无法评估
N0 无淋巴结转移医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com
N1 有淋巴结转移
远处转移（M)
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
[NextPage]
分期
I期 T1 N0 M0
II期 T2 N0 M0
IIIA期 T3 N0 Mo
IIIB期 T4 N0 M0
IIIC期 任何T N1 M0
IV期 任何T 任何N M1
八、治疗原则
主要目的是根治，延长生存期，减轻痛苦，原则为早期诊断、早期治疗，综合治疗，积极治疗，手术切除仍为肝癌最主要、最有效的方法，目前的肝癌治疗模式为以外科为主的多种方法的综合与序贯治疗。
（一)外科治疗
1. 治疗方法：小肝癌，大肝癌，多发癌及晚期肝癌治疗方法的选择。
2. 20世纪下半叶肝癌手术治疗的进展：50年代的大肝癌切除、70年代的小肝癌切除、80年代对亚临床复发的病人再切除、综合治疗后二期切除、肝移植等
3. 根治性切除与二期切除的含义：根据切除得是否彻底分为根治性切除与非根治性切除。巨大无法切除的肝癌经综合治疗缩小后的切除, 称为肝癌的二期切除。规则性切除与非规性切除的含义：规则性切除指根据肝段或肝叶解剖进行肝切除如左外叶切除、左半肝切除、左三叶切除、右前叶切除等
4. 手术探查的指征与术前准备；切除术式的选择，切除肝的84％-85％为极量；术后治疗与并发症的防治；
5. 肝移植治疗肝癌。肝移植治疗小肝癌疗效优于肝切除已得到公认。肝癌肝移植适应症，米兰标准：单个肿瘤结节≤ 5cm；如多发，总数≤ 3个，每个最大直径≤ 3cm，无血管浸润，无肝外病灶。UCSF改良标准：单个肿瘤结节≤ 6.5cm；如多发，总数≤ 3个，每个直径≤ 4.5cm，且直径合计<8cm。匹兹堡标准。
6. 肝血管灌注化疗+栓塞的适应证，禁忌症，原则、疗效等。
7. 局部治疗：射频消融、无水酒精瘤内注射、超声聚焦刀、微波、冷冻等治疗小肝癌疗效与手术相当。多适用于直径小于3cm的肝癌。
8. 肝癌综合及序贯治疗的概念；在不同病情中的应用；不能切除的肝癌经其他治疗缩小后二期切除的疗效和意义；肝癌切除术后复发的监测和治疗。
（二)放射治疗
肝癌的放疗：
肝癌一度是放射治疗的禁区，目前随着三维适形放疗和调强适形放疗技术的开展，肝癌不再成为放疗禁区。
80%肝癌发现是不能手术切除，局部晚期肝癌是放疗的适应症，但是能否耐受放疗，还跟肝功能、肝硬化程度、肿瘤体积与正常肝组织体积的相对比有关。目前的资料表明，不能手术切除的局部晚期肝癌，放疗后的中位生存期约为15个月，1年生存率60%左右。
肝癌放疗后的并发症主要包括急性肝损伤和慢性肝损伤。
（三)内科治疗
1 全身化疗
肝癌手术切除率低，而术后复发率高，但肝癌对化疗不敏感。单药有效的药物不多，临床应用见到有一些疗效的药物包括5-FU、ADM、DDP和MMC，有效率不超过20%。联合化疗的有效率并不优于单药。生物药物干扰素对肝癌有一定的疗效，有效率10%左右。干扰素也可和上述化疗药物联合应用。
2 肝动脉栓塞化疗（TACE)医学全在线www.med126.com
由于原发性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉（95%以上)，且化疗药物的疗效与肿瘤局部药物浓度呈正相关。因此选择性阻断供应肿瘤的动脉，并同时经动脉导管灌注化疗药物，即TACE，可以使肿瘤坏死缩小，并减少对正常肝组织和全身其他脏器的损伤。常用的栓塞剂包括碘化油，明胶海绵等。肝癌肝动脉化疗栓塞常用的化疗药物包括：DDP 80-100 mg/m2， EPI 60 mg/m2 ，THP 40 mg/m2，MMC 14 mg/m2，5-FU 1000 mg。碘化油可作为化疗药物的载体，使得化疗药物在肿瘤内缓慢释放。
TACE的主要适应症：原发性肝癌无手术指症或不愿接受手术切除；原发性肝癌肿瘤体积较大，先行栓塞缩小肿瘤，便于手术切除；根治性和非根治性肝肿瘤切除术后的辅助治疗预防复发。禁忌症为：严重的肝功能不全和肝硬化，重度黄疸和腹水，一般状况差，门静脉主干完全阻塞。
TACE的副作用主要包括：化疗药物的不良反应，包括轻度的消化医学全在线www.med126.com道反应，白细胞下降，脱发，乏力和短暂的肝功能改变。其他常见的不良反应有发热、腹痛、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓塞。除此之外还可出现食管-胃底静脉破裂出血，胆囊炎， 胃十二指肠病变。
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