2012年度医学高级主任医师职称普通内科考试题库(二)
【实验室检查】
（一)血液生化
可有低血钠、高血钾。脱水严重时低血钠可不明显，高血钾一般不重，如甚明显需考虑肾功能不全或其他原因。少数患者可有轻度或中度高血钙（糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用)，如有低血钙和高血磷则提示同时合并有甲状旁腺功能减退症。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。
（二)血常规检查
常有正细胞正色素性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。
（三)激素检查
1．基础血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇测定 常降低，但也可接近正常。
2．ACTH兴奋试验 静脉滴注ACTH 25U，维持8小时，观察尿17-羟皮质类固醇和（或)皮质醇变化，正常人在兴奋第一天较对照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍。快速法适用于病情较危急，需立即确诊，补充糖皮质激素的患者。在静注人工合成ACTH（1～24)0.25mg前及后30分钟测血浆皮质醇，正常人血浆皮质醇增加276～552nmol/L。www.med126.com对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者，同时用静注（或静滴)地塞米松及ACTH，在注入ACTH前、后测血浆皮质醇，如此既可进行诊断检查，又可同时开始治疗。
3．血浆基础ACTH测定 明显增高，超过55pmol/I。，常介于88～440pmol/L（正常人低于18pmot/L)，而继发性肾上腺皮质功能减退者，ACTH浓度降低。
（四)影像学检查
X线摄片、CT或MRI检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、血、转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不增大。
【诊断与鉴别诊断】
本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别。最具诊断价值者为ACTH兴奋试验，本病患者示储备功能低下，而非本病患者，经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升（有时可连续兴奋2～3日)。
对于急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象：医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com所患疾病不太重而出现严重循环虚脱，脱水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，难以解释的呕吐，体检时发现色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育差。
【治疗】
（一)基础治疗
使患者明了疾病的性质，应终身使用肾上腺皮质激素。
1．糖皮质激素替代治疗 根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等，确定一合适的基础量。宜模仿激素分泌昼夜节律在清晨睡醒时服全日量的2/3，下午4时前服余下1/3。于一般成人，每日剂量开始时约氢化可的松20～30mg或可的松25～37.5mg，以后可逐渐减量，约氢化可的松15～20rag或相应量可的松。在有发热等并发症时适当加量。医学全在线,搜集整,理www.med126.com
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2．食盐及盐皮质激素 食盐的摄入量应充分，每日至少8～10g，如有大量出汗、腹泻时应酌情加食盐摄入量，大部分患者在服用氢化可的松和充分摄盐下即可获满意效果。有的患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加用盐皮质激素，可每日口服9α-氟氢可的松（9α-fluorohydrocortisone)，上午8时一次口服0.05～0.1mg。如有水肿、高血压、低血钾则减量。
（二)病因治疗
如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代剂量的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因为自身免疫病者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需作相应治疗。
（三)肾上腺危象治疗
为内科急症，应积极抢救。①补充液体：典型的危象患者液体损失量约达细胞外液的1/5，故于初治的第1、2日内应迅速补充生理盐水每日2000～3000ml。对于以糖皮质激素缺乏为主、脱水不甚严重者补盐水量适当减少。补充葡萄糖液以避免低血糖。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com②糖皮质激素：立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静滴100mg，第2、3天可减至每日300mg，分次静滴。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止，可进食者，可改为口服。③积极治疗感染及其他诱因。
（四)外科手术或其他应激时治疗
在发生严重应激时，应每天给予氢化可的松总量约300mg。大多数外科手术应激为时短暂，故可在数日内逐步减量，直到维持量。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com较轻的短暂应激，每日给予氢化可的松100mg即可，以后按情况递减。
（陈家伦)
