2012年度医学高级职称普通内科专业实践技能考试材料—多发性内分泌腺瘤病(二)
第十九章 多发性内分泌腺瘤病
第二节 多发性内分泌腺瘤病2型
MEN 2为一常染色体显性遗传疾病。其患病率约占普通人群的1～10/10万，携带有MEN 2缺陷基因者，其疾病外显率高于80％。MEN 2可分为两种独立的综合征：医学全在线搜集整理www.med126.comMEN2A，又称Sipple综合征，以及MEN 2B。MEN 2A的临床表现包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症；MEN 2B则包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及一些身体异常表现，但甲状旁腺功能亢进症少见。
【甲状腺髓样癌（MCT)】
为MEN 2中最常见并最早出现的病变，而且是决定病程进展的最重要因素。MCT的病理演变开始时为产生降钙素的甲状腺滤泡旁细胞增生，以后发展为癌，常为多中心性，并集中于甲状腺的上1/3处，此与正常甲状腺内滤泡旁细胞的分布状况相符。全部甲状腺髓样癌中约1/4为遗传性的，后者的分布约45％为MEN 2A，50％为单一性家族性MCT，5％为MEN 2B，MEN 2B中的MCT为家族性病例中病情最重、发生最早（常在5岁前即出现)、进展最快者。医 学全在线www.med126.comMCT的扩散最初在甲状腺内，继而累及区域性淋巴结，至后期可转移至肝、肺、骨骼。MEN 2中MCT的生化诊断依据为五肽胃泌素或静脉滴注钙促使血浆降钙素明显升高。病理诊断于分化不良的甲状腺肿瘤可用免疫组化染色显示降钙素阳性结果。细胞外淀粉样沉积物可与抗降钙素的抗血清起反应也有助于诊断。
【嗜铬细胞瘤】
约见于携带MEN 2基因个体的50％，多位于肾上腺，常为双侧性，恶性者少见。病理变化亦经过肾上腺髓质增生阶段，以后发展为肿瘤。诊断方法同一般嗜铬细胞瘤病例。
【甲状旁腺功能亢进症】
MEN 2中的甲旁亢与MEN 1者一样系由甲状旁腺增生所致，约见于25％的MEN 2A患者，而于MEN 2B中较少见。MEN 2中的甲旁亢对外科手术的疗效较好，不似MEN 1中者难治。
MEN 2B患者呈现一些不见于MEN 2A的临床表现，包括一些部位黏膜神经瘤：舌、唇、眼睑及胃肠道，类Marfan综合征体态（胸廓凹陷、肢体细长等)。
【MEN 2的发病机制】
MEN 2的发病机制系ret原癌基因（RET)发生突变所致。RET为一单链穿膜含酪氨酸激酶的蛋白，在许多起源于神经嵴的细胞（如甲状腺、肾上腺、肠内部神经系等)中表达，在机体的发育上起重要作用。RET结构上的特征是在其细胞外部分近细胞膜处聚集有多个半胱氨酸，在细胞内部分则含有一酪氨酸激酶区段。MEN 2A患者RET基因有突变存在，主要位于细胞外近膜处半胱氨酸，可为错义性突变，或小的DNA片段的缺失或插入，皆累及前述的半胱氨酸。医学.全在线www.med126.com家族性甲状腺髓样癌者往往可检出MEN 2A中半胱氨酸突变，此外还有其他一些氨基酸突变。MEN 2B患者的RET基因突变不涉及MEN 2A中的半胱氨酸及家族性甲状腺髓样癌中的氨基酸，其突变的95％以上为甲硫氨酸Met 918变为苏氨酸（Thr 918)。
【MEN 2的治疗】
MEN 2中的甲状腺髓样癌，由于其病变为多中心性，应作全部甲状腺切除术及中心性淋巴结切除，部分甲状腺切除术将出现疾病复发。手术前应作有关检查以了解是否有嗜铬细胞瘤，同时有嗜铬细胞瘤者应作相应治疗及术前准备。医.学全在线提供www.med126.comMRI以及选择性静脉采血测降钙素有助于发现癌肿转移灶。已有转移者手术治疗为姑息性而不能根治。化疗及放疗的效果有限，仅适用于晚期的患者。
MEN 2中嗜铬细胞瘤的治疗同于散发性者。须注意MEN 2中的嗜铬细胞瘤可为双侧性的，需加强检查。如为一侧性，则在切除后应密切随访，以及早发现另一侧肿瘤出现并及时治疗。
【MEN 2的筛查】
由于RET基因突变的部位有限，对患MEN 2者的家族成员应争取作基因检测，远较以往测定降钙素的筛查方法可靠。
（陈家伦)
