2012年度高级卫生专业技术资格评审神经外科专业申报复习资料(二)
传统外放射线治疗
分次放射：
总的放射剂量是通过分次给予一系列小而短暂的放射剂量来达到的一种方法。这是一种提高治疗率（即XRT对于肿瘤细胞上的和对正常细胞的有效作用的比率)的手段。放射损伤是一种剂量医学全在,线www.med126.com、暴露时间和暴露区域的作用结果。放射肿瘤学家将这一作用归于放射生物学的四“R”2：
剂量
分次放疗的生物学效应剂量经常用线性-平方等式模式（LQ-模式)来举例说明，见等式15-1，这里D=放射总量，d=每次剂量，α和β因子用来描述细胞对放射的反应，α/β比率为10是指早期反应组织如肿瘤细胞，比率为3指迟发反应组织如正常脑组织和AVM。
生物学效应剂量（Gy) = D X [1+ d/ α/β] 等式15-1医学.全在线www.med126.com
15.1.1．颅脑放射:
肿瘤术后（开颅或者脊髓手术),大多数医师建议等待7-10天,患者手术愈合及恢复后,再对手术部位进行放射治疗。
中枢神经系统中有两种肿瘤放疗后可“消失”,但以后仍可能复发。
1.淋巴瘤
2.生殖细胞瘤
放射性损伤和坏死 :
放射性坏死在临床和放射影象学上均与肿瘤复发相似。由于预后和治疗上的不同,使得对于肿瘤和放射性坏死的鉴别至关重要.
病理生理学:
由于放射线对于分裂快的细胞有选择性的毒性,正常的细胞中对于放射线最敏感的是血管内皮(约6-10个月更换一次)和少枝胶质细胞。血管损伤可能是最主要的脑XRT耐受的限制因素3。当同时进行化疗时,放疗引起的损伤可在较低剂量时发生（尤其氨甲喋呤)。
放射治疗的作用分三个阶段4:
1.急性作用:在治疗期间已经出现,少见.通常表现为已有的症状加重,可能继发于水肿,治疗为加大激素用量。
2.早期延迟性作用: 放疗结束后数周到2-3月。在脊髓表现为莱尔米特征(Lhermitte’s sign)，在脑部表现为放射后嗜睡(post-irradiation lethargy)。
3.晚期延迟性作用: 三月到12年（通常大多在3年以内)，因为脑坏死。
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放射作用的表现:
A．XRT后可能出现痴呆。
B．儿童：可能IQ值下降约25分,特别是当全脑放疗剂量大于40Gy时。在7岁以前儿童存在IQ的差异,而在更大的儿童中也有很多轻微的损伤.
2.对前视路的损伤
3.对下丘脑-垂体轴的损伤: 垂体功能低下,儿童生长迟缓.
4.原发甲状腺机能低下(尤其在儿童)
5.可能诱发形成新的肿瘤: 放疗后发生率增加的最常见的肿瘤是胶质瘤(包括多形胶质母细胞瘤7),脑膜瘤8及神经鞘瘤9。EBRT后有颅底肿瘤的报道10。
6．恶性转变：如听神经瘤SRS后（见418页)
7．白质脑病：RXT和氨甲喋呤治疗后医学.全在线www.med126.com4-12月的严重的脱髓鞘/坏死反应。特别是急性淋巴细胞性白血病的儿童和原发CNS肿瘤的成人。
检查
CT&MRI:
对有些病例即使增强检查也不能可靠地鉴别放射性坏死和肿瘤(特别是星形细胞瘤,放射性坏死有时很像胶质母细胞瘤).常可见到室旁透明及脑室增大(与脑积水难区别)。MR波谱分析和动态FLASH-MRI显示一些希望。
脑部核扫描
一些成功报道应用铊-201和锝99m脑扫描。
计算机放射性核素检查:
PET(正电子发射断层成像)扫描: 因为正电子发射的同位素的半衰期短,PET扫描要求 附近的螺旋加速器来激发产生放射性药物。应用[18F]氟化脱氧葡萄糖(FDG),局部的葡萄糖代谢被成像显示,在复发性肿瘤增强,在放射坏死则降低。其敏感性和特异性在鉴别复发肿瘤和放射坏死时均为90%以上。氨基酸示踪剂如[11C]甲硫氨酸和[18F]酪氨酸可被大多数脑肿瘤摄取11，特别是胶质瘤，也可用来鉴别肿瘤和坏死。将PET扫描和MRI融合可能提高精确性。
SPECT(单正电子发射计算机断层成像): “穷人的PET扫描”。应用放射性标记的苯丙胺.其摄入依赖于完整的神经元和脑血流状况(包括血脑屏障),放射性核素摄入的降低提示坏死,而复发肿瘤不会减少。
治疗
如果有因为占位效应引起的病情恶化再手术和切除都是合适的，不论占位效应是由于肿瘤复发还是坏死(决定是否手术应根据患者的全身情况,如Karnofsky评分)。虽然已经显示出再手术的好处，但再手术的研究存在偏差，因为手术总是挑选比较好的病人。若可见肿瘤复发（与放射坏死相对)则行进一步放疗(外放射、间质内近距离放射或立体定向放射外科SRS)或者化疗。医学.全在线www.med126.com
预防
损伤有赖于放射总量,治疗次数或分阶段(小量治疗次数越多损伤越小)以及每次剂量。
很多研究来说明正常脑对于放疗的耐受性。据估计,6.5-8周总量为6500-7500cGy,分5次/周通常可以耐受(6000cGy分30次治疗超过6周的,5%有放射性坏死)。其他的研究表明对于总量4500cGy分10次,6000cGy分35次及7000cGy分60次均可耐受4。
