2012年度普通内科专业医学系列高级职称考试复习资料—血脂异常和脂蛋白异常血症
第四章 血脂异常和脂蛋白异常血症
血脂异常（dyslipidemia)指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症（dyslipoproteinemia)。血脂异常少数为全身性疾病所致（继发性)，多数是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（原发性)。血脂异常可作为代谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。医学,全 在线.提 供www.med126.com随着生活水平提高和生活方式改变，我国血脂异常的患病率已明显升高。据《中国居民营养与健康现状（2004年)》报道，我国成人血脂异常患病率为18.6％，估计患病人数1.6亿。防治血脂异常对延长寿命、提高生活质量具有重要意义。
【血脂和脂蛋白概述】
（一)血脂、脂蛋白和载脂蛋白
血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇)和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。
血浆脂蛋白是由蛋白质[载脂蛋白（apoprotein，Apo)]和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒（chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL)、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL)。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com此外，还有脂蛋白（a)[Lp（a)]。各类脂蛋白上述4种成分的组成及其比例不同，因而其理化性质、代谢途径和生理功能也各有差异（表8-4-1)。
载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。已发现有20多种Apo。常用的分类法是Alaupovic提出的ABC分类法，按载脂蛋白的组成分为Apo A、B、C、D、E。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com例如，Apo A可分AI、AⅡ、AⅣ；Apo B可分B48、Bl00；Apo C可分C I、CⅡ、C Ⅲ；Apo E有E I、EⅢ等。载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质、成为转运脂类的载体以外，还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。
（二)脂蛋白及其代谢
人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径是指由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即HDL的代谢。医学全在线搜集整,理www.med126.com
1．乳糜微粒 CM颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但Apo比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。医学全在线,搜集整,理www.med126.com由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。
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2．极低密度脂蛋白 VLDL颗粒比CM小，密度约为1，也富含甘油三酯，但所含胆固醇、磷脂和Apo比例增大。VLDL的主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。
3．低密度脂蛋白 LDL颗粒比VLDL小，密度比VIDL高，胆固醇所占比例特别大，ApoB100占其Apo含量的95％。LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。医学全在线,搜集整,理www.med126.comLDL为异质性颗粒，其中LDL3为小而致密的LDL（sLDL)。由于小颗粒LDL容易进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。
4．高密度脂蛋白 HDL颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以Apo AI和Apo AⅡ为主。HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。
（三)血脂及其代谢
1．胆固醇 食物中的胆固醇（外源性)主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。医学全在线,搜集整,理www.med126.com大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA)还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。
2．甘油三酯 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸)和肝（利用乙酸和脂肪酸)合成，构成脂蛋白（主要是VLDL)后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。
