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2012年度医学高级主任医师职称普通内科晋升高级职称辅导资料(二)
更新:2011/10/12 字体:


4.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E) 乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0.95-7.5µg/ml,口服易吸收,成人剂量为0.75-1.0g/d ,每周3次用药为1.0-1.25g/d。不良反应为视神经炎,应在治疗前测定视力与视野,治疗中密切观察,提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力,故不用。
5.链霉素(streptomycin,SM,S) 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射,每日量为0.75g,每周5次;间歇用药每次为0.75-1.0g,每周2-3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等,严格掌握使用剂量,儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。常用抗结核药物的用法用量及主要不良反应总结见表2-5-1。
(五)统一标准化学治疗方案
为充分发挥化学治疗在结核病防治工作中的作用,便于大面积开展化学治疗,解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题,在全面考虑到化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下,且经国内外严格对照研究证实的化疗方案,可供选择作为统一标准方案。医学.全在线www.med126.com实践证实,严格执行统一标准方案确能达到预期效果,符合投人效益的原则。
1.初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。
(1)每日用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,顿服,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,顿服,4个月。简写为:2HRZE/4HR。
(2)间歇用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周3次,4个月。简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3。
2.复治涂阳肺结核治疗方案
(1)每日用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,每日一次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇,每日一次,4-6个月。巩固期治疗4个月时,痰菌未阴转,可继续延长治疗期2个月。简写为:2HRZSE /4-6HRE。
(2)间歇用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,6个月。简写为:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。
3.初治涂阴肺结核治疗方案
(1)每日用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,每日一次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,每日一次,4个月。简写为:2HRZ/4HR。
(2)间歇用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,隔日一次或每周3次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周3次,4个月。简写为:2H3R3Z3/4H3R3。
上述间歇方案为我国结核病规划所采用,但必须采用全程督导化疗管理,以保证患者不间断地规律用药。
(六)耐药肺结核
耐药结核病,特别是耐多药结核病(multidrug resistant tuberculosis, MDR- T:至少耐异烟肼和利福平,和当今出现的超级耐多药结核病(extensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB)。除耐异烟肼和利福平外,还耐二线抗结核药物,对全球结核病控制构成严峻的挑战。世界卫生组织估算全球MDR-TB约有100万例。其治愈率低,死亡率高特别是发生在HIV感染的病例,治疗昂贵,传染危害大。我国为耐多药结核病高发国家之一,初始耐药率为18.6%,获得性耐药率为46.5%,初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%。
制定MDR-TB 治疗方案应注意:详细了解患者用药史,尽量用药敏试验结果指导治疗,治疗方案至少含4种可能的敏感药物。医学.全在线www.med126.com药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药,二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用;药物剂量依体重决定;氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂类药物至少使用六个月;治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月,有广泛病变的应延长至24个月;吡嗪酰胺可考虑全程使用。
MDR-TB治疗药物的选择见表2-5-2,第1组药为一线抗结核药,依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂,如菌株敏感链霉素为首选,次选为卡那霉素和阿米卡星,两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药;如对链霉素和卡那霉素耐药,应选择卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药,菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=环丙沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药,首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺,该药疗效确定且价廉,应用从小剂量250mg开始,3-5天后加大至足量。PAS也应考虑为首选,只是价格贵些。环丝氨酸国内使用较少。氨硫脲副反应较多,因而使用受到限制。医学.全在线www.med126.com第5组药物,疗效不确定,只有当l-4组药物无法制定合理方案时,方可考虑。
MDR-TB治疗方案通常含2个阶段:强化期(注射剂使用)和继续期(注射剂停用), 治疗方案采用标准代码,例如6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始强化期含5种药,治疗6个月,注射剂停用后,口服药持续至少12个月,总疗期18个月。注射剂为卡那霉素(Km),也可选择卷曲霉素(Cm)。
预防耐药结核的发生最佳策略是加强实施DOTS策略,使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。

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