2012年度肿瘤内科学医学高级职称晋升评审复习材料(五)
治疗
治疗前应对疾病有一个准确的评估，当病变有限于局部或区域淋巴结时，以局部治疗如手术和／或放疗为主，辅以术前术后的全身治疗。当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身治疗为主，局部治疗为辅。
一、外科治疗
是乳腺癌的主要治疗方法之一，随着对乳腺癌认识的进步和放疗、化疗、内分泌治疗的进步，手术范围趋于缩小。
（一)手术适应和禁忌证：适应证为临床分期0、Ⅰ及Ⅱ而无手术禁忌证的病人。禁忌证包括全身和局部禁忌证，对于Ⅲ期乳腺癌，应先行术前化疗，再进行手术。
（二)手术方式：
1. 改良根治术：目前最常用的手术方式，对Ⅰ、Ⅱ期病人较为适用。
2. 根治术：为经典术式，从1894年应用至今，现已较少应用。医,,学全在.线提.供www.med126.com
3. 扩大根治术：在根治术基础上同时清除内乳区淋巴结，现已少用。
4. 保留乳房的手术：是早期乳腺癌治疗发展趋势，
（1)手术范围：包括肿瘤及部分正常腺体+腋淋巴结清除，手术切缘阴性是降低复发率的关键所在。
（2)适应证：①原发肿瘤≤3 cm；②单发，周围型。
（3)禁忌症：①不同象限二个或以上肿瘤；②弥漫性微小钙化（多发散在恶性钙化)；③肿瘤切缘连续多次阳性；④妊娠期乳腺癌
5. 另有部分病人不适合以上手术者，可行全乳房（乳房单纯)切除术或乳腺象限或区段切除术，加或不加腋清扫，作为综合治疗的一部分。
二、乳 腺 癌 放射治疗
（一)保乳手术后放疗的适应症：
1. 原发肿瘤< 4-5cm
2. 肿瘤切除后乳腺无明显变形
3. 局灶性显微钙化或单发肿瘤
4. 肿瘤在乳晕区以外的部位
5. 无胶原性血管疾病
（二)保乳手术后放疗的绝对禁忌症
1. 不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化
2. 乳腺区做过放疗者
3. 肿瘤切缘持续阳性
4. 妊娠期妇女
（三)保乳手术后放疗的相对禁忌症
1. 有胶原性疾病病史
2. 肿瘤与乳房比例失调
3. 大乳房与下垂型乳房
（四)保乳术后放疗技术和靶区的确定原则
1. 手术后4周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。
2. 照射部位的选择：保乳术后同侧乳腺是常规的放疗靶区；当腋窝淋巴结转移个数少于1-3个或无腋窝淋巴结转移时，放疗野不需要包括同侧锁骨上区域；当腋窝淋巴结转移个数在4个或4个以上时，放疗野包括同侧锁骨上区域；若已做腋窝淋巴结清扫术，腋窝不是常规的放疗靶区。
（五)保乳术后放疗的剂量
同侧乳腺放疗多选用6-8 MV-X，放疗剂量45-50Gy/4.5-5.0周；瘤床补量10-15 Gy，多选用电子线。
（六)保乳术后放疗的疗效：乳腺癌保乳术+放疗与乳腺癌根治术或改良根治术后的疗效相同。
（七)乳腺癌根治术后放疗的适应症
对术后接受全身治疗包括化疗和/或内分泌治疗的患者，医学,全 在线.提 供www.med126.com具有下列高危因素之一，需术后放疗：
1. 原发肿瘤最大直径≥5cm
2. 腋窝淋巴结转移≥4个
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3. 腋窝淋巴结检出总数〈10个，且腋窝淋巴结转移1－3个。
（八)乳腺癌根治术后放疗的方法
锁骨上/腋顶野：50GY/5周/25次，应用电子线和X线混合照射以减少肺尖的照射剂量。
胸壁野：多应用电子线照射，全胸壁50GY/5周/25次。
锁骨上和腋窝联合野：6MV-X线，锁骨上区50GY/5周/25次，深度按皮下3cm计算，腋窝深度按实际测量，欠缺的剂量由腋后野补量至50GY。
（九)乳腺癌根治术后放疗的疗效：主要是降低局部复发率和无病生存率。
（十)乳腺癌根治术后放疗的并发症：包括上肢水肿、臂丛神经损伤和放射性肺损伤等。
（十一)乳腺癌远处转移放疗的作用：
晚期乳腺癌的治疗以化疗和内分泌治疗为主，但对某些部位的转移，如骨转移和脑转移，仍以放疗为首选的治疗手段，其他部位的转移有时也需要做放射治疗。
三、内科治疗
(一)新辅助化疗
新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)即术前化疗。一般是在手术前给予2~4周期化疗，以后再手术或放疗。通过深入研究，认为理论上新辅助化疗有以下优点：消灭微小转移灶；有可能防止耐药细胞株的形成；缩小肿瘤，便于手术；化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据；降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。新辅助化疗的最大缺点是，如果治疗无效，则可能延误患者的手术治疗时间。
(二)术后辅助治疗
乳腺癌的术后辅助治疗的大量研究证明乳癌术后辅助化疗能明显延长病人的无病生存期和总生存期。目前辅助治疗在世界范围内已被广泛接受。
目前认为，对淋巴结阳性的病人，应给与术后辅助化疗。回顾性研究表明，无论对绝经前或绝经后病人，化疗均能够降低死亡率。如果雌激素受体阳性，在化疗的基础上加用他莫昔芬(TAM)能进一步降低死亡率。TAM的疗效只与ER相关，而与病人月经状况、淋巴结有否转移无关。对于绝经后的病人，辅助内分泌治疗应包括芳香化酶抑制剂。
乳腺癌术后辅助化疗的常用方案有CMF(CTX+MTX+5FU)以及含葸环类药的联合方案。近年来，由于许多协作研究表明含葸环类药方案(CAF、AC)优于CMF方案，目前国外趋向于使用含葸环类药的方案。
紫杉类药物(紫杉醇、泰索帝)的问世是乳腺癌化疗中的一个重要突破，并已用于乳腺癌术后辅助治疗，对于淋巴结阳性的高危患者，在辅助化疗中可加入紫杉类药物。
Her-2/neu过度表达见于20％-30％乳腺癌，her-2／neu阳性提示对CMF方案和TAM耐药，病人预后差。对该组病人，应考虑使用含葸环类或紫杉类药的联合方案化疗。Her-2/neu过度表达的病人在辅助治疗中加入Herceptin可以降低复发率和死亡率。对腋淋巴结阴性的患者，是否行辅助治疗应根据预后指标判断。一般认为，对肿块直径大于1.Ocm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级为Ⅲ级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、her-2／neu阳性等应考虑给予术后辅助治疗。
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针对不同的病人，开展“个体化”治疗，是目前临床研究的热点。
丹麦乳腺癌协作组的研究结果表明，未接受辅助化疗的低位年轻乳腺癌病人，其死亡风险显著增加。调整后相对危险性，如果以45-49岁为1，则40-44岁为1．12；35-39岁为1．40；医.学,全 在线提供www.med126.com<35岁为2．18。在接受辅助化疗组病人，则各年龄组死亡率无显著差异。这表明年龄小(特别是35岁以下)为一独立的不良预后因素。对该组病人，即使淋巴结阴性，也要考虑全身化疗。
(三)辅助治疗期限
在国外，目前认为术后辅助治疗时间应为3-6个月，一般给与4-8周期化疗，延长化疗时间或给与更多周期化疗并不能提高疗效。TAM用法为10-20mg,每日2次，应在化疗结束后连服5年。目前的研究已经表明，口服TAM 5年的疗效优于1-2年。应在结束后连服5年。对于绝经后的病人，辅助内分泌治疗应包括芳香化酶抑制剂。
(四)转移性乳腺癌的治疗
晚期转移性乳腺癌(MBC)的治疗较为困难，治疗的主要目的是缓解症状，延长高质量的生存期。
1．内分泌治疗
目前公认，如果患者年龄>35岁、辅助治疗后无病生存期(DFS)>2年、骨和软组织转移、ER或PR阳性，应首选内分泌治疗。
对绝经前MBC患者，传统的治疗方法是去势术。近年来，这一方法逐渐被药物抑制方法(如应用goserelin等药物抑制卵巢功能)所代替。由于TAM已广泛应用于乳腺癌术后辅助治疗，近年来，此药作为一线药物用于绝经后MBC的治疗越来越少。绝经后MBC的首选药物为芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等药物)。另外，TAM，孕激素(甲孕酮、甲地孕酮)，氟羟甲基睾丸素对绝经前、后MBC均有效。
各种内分泌药物的疗效基本相似，但其副作用差别较大。内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关。ER与PR均阳性者有效率为60％~70％，ER或PR阳性为30％左右，两者均阴性有效率小于10％。内分泌治疗起效缓慢，常常要服药2-3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要至少服药16周后再评价疗效。一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位(例如软组织和骨转移比内脏转移效果好)和受体状况等因素影响。
2．化学治疗
对于病变发展迅速、内脏转移(如肝、肺广泛转移)、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、DFS<2年、既往内分泌治疗无效者应首选化疗。
许多药物对乳腺癌有效，其中，最有效的药物是ADM、表阿霉素(EPl)、泰索帝、紫杉醇、卡培他滨、去甲长春花碱(NVB)。对以前未经治疗的MBC患者，ADM单药有效率为38％-50％，个别作者报道超过50％，对以前接受过治疗的患者的有效率为30％。EPI的心脏毒性比ADM低，在欧洲常用EPI代替ADM。 Sloan-Kettering纪念肿瘤中心的研究人员对26例既往未曾化疗的MBC者用紫杉醇250m~m2静脉滴注治疗，总有效率为62％。Holmes等以相同方法治疗25例以往接受过一种以上化疗方案作为辅助治疗者，客观有效率56％。中国医学科学院肿瘤医院的协作研究中单药治疗乳腺癌24例，有效率54％。另外，三组研究得出的结果表明泰索帝作为一线药物治疗MBC有显著疗效。加拿大学者报道的21例中有12例PR(57％)。Sloan-Kettering纪念肿瘤中心的研究人员报道的33例中有效率为73％(CR 6例，PR18例)。泰索帝对用其他方案化疗后进展的MBC亦有效，EORTC对原来接受过一种化疗方案治疗的24例患者改用泰索帝治疗，有效率38％。
NVB是一种新的有效药物，其有效率为30％-78％。VDS、VCR与VLB的有效率为20％左右，而烷化剂(CTX、HN：、CLB、TSPA与MEL)的有效率为20％(MEL)-35％(CTX)。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com抗代谢药5-FU与MTX的有效率分别为26％和34％。5-FU的口服衍生物希罗达能选择性在肿瘤细胞内活化，对阿霉素及紫杉醇治疗无效的转移的转移性乳腺癌的有效率为20％，中位缓解期8．1月，中位缓解期12.8月。
一般认为联合化疗的疗效优于单一药物治疗。联合化疗作为MBC的一线治疗的有效率为45％-80％，其中CR率5％-25％，中位有效时间4-8周，中位缓解期5-13个月，有效病例的中位生存期15-33个月。抗癌新药泰索帝、紫杉醇、NVB与ADM或DDP组成的化疗方案，有效率一般为45％-80％。
3．生物与基因治疗
her-2／neu基因扩增或过度表达的乳腺癌病人无病生存期较短，肿瘤常对CMF方案及TAM耐药。目前，已开发出针对her-2的单克隆抗体herceptin，临床试用取得明显疗效。与单用化疗相比，化疗Herceptin能明显提高疗效。
