解题思路：此时，应试者面对的是一位已确诊为“急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在恶化，所以此时选择检查项目的原则应有两条：一是证实入院时的诊断是否正确。如急性胰腺炎诊断成立，应进一步明确属哪一型胰腺炎；二是考虑是否还有其它疾病存在，即有无漏诊现象，力求尽早、尽快、准确无误地确定诊断。当然，还要考虑到患者对检查的承受性，力求选些简单、迅速、有较大价值的项目。近年来不少学者提出，测定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的诊断，同时根据腹水性质（漏出液、渗出液)还可提供腹腔内是否合并炎症、肿瘤。因此，若体检时确诊有腹水存在，应尽早行腹腔穿刺，进行腹水有关项目的检查，所以第1项亦属必选答案。此时，急性胰腺炎已确诊，而且有加重的趋势，在积极治疗急性胰腺炎的同时，行腹部CT检查，除了对胆石症的诊断有帮助外，还可明确胰头、胰体有无占位性疾病，判断胰腺有无坏死及坏死的范围等，对诊断治疗起重要作用，因此第3项可列为正确答案。ERCP不仅对判断胰腺管有无梗阻、肿瘤、畸形等有帮助，而且根据造影检查结果，可同时行乳头切开、取石等治疗，因此，有条件的单位应尽早行ERCP治疗。第4项检查在急性期可加重病情，故列为禁忌证，为错误答案。第5项虽然对胰腺炎本身诊断无帮助，但患者病情重，查血气分析以了解酸碱平衡，是有必要的，且此项检查为简便及价格低的检查项目，做一做也未尝不可，但又非必做项目，故为无效答案。第6、7、8项检查有助于鉴别黄疸发生的原因，故为正确选择。
5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液体。腹部透视无膈下游离气体。血压10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。
提问：目前应主要考虑什么疾病？
A．消化性溃疡穿孔
B．急性坏死性胰腺炎
C．胆囊炎
D．急性坏死性小肠炎
E．原发性腹膜炎
F．胰头癌
G．原发性肝癌
答案：BC
解题思路：患者有胆石症病史,结合入院时有腹痛、发热、黄疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表现，虽提示材料缺乏十二指肠引流检查结果及细菌培养资料，但胆囊炎的诊断还是应着重考虑的，故第3项为正确答案。由于胆总管及胰腺管常共同开口于壶腹部，小的结石常易阻塞开口处，导致胰液排出困难，是胰腺炎的常见原因，因此第2项诊断“胰腺炎”是应该想到的疾病。急性胰腺炎患者绝大部分均为水肿型，易治愈，但本例出现低血压、血性腹水及Hb下降．为重症胰腺炎的表现，故诊断上应考虑到有急性出血坏死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎时胰腺淀粉酶及血管活性物质大量进入血液，又引起了神经、心脏、内分泌等系统的改变，故又加重了病情，休克更加明显，血压下降。提示有贫血（Hb70g/L),腹腔内有血性液体，也应考虑消化道出血是否存在，但提示中无消化道症状及有关辅助检查，可继续追踪观察，所以消化性溃疡的诊断当前是不成立的。第1项可视为错误答案。
原发性腹膜炎与内脏本身炎症或穿孔引起的继发性腹膜炎不同，在我国则为晚期肝硬化腹水时的常见并发症，其腹水特点应为渗出性改变，即白细胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示仅为抽出少量血性腹水，不具备诊断原发性腹膜炎的基本条件，因此第5项应列为错误答案。急性坏死性小肠炎则发病急、高热、腹泻、排洗肉水样恶臭大便，因此也不需考虑此项诊断，故第4项为错误答案。腹腔内的恶性肿瘤特别是原发性肝癌，当肿块较大时，常有肿瘤组织破裂，致血性腹水，出血量多时亦会导致贫血及休克，检查结果AFP为130ng／ml，CEA25ng／ml，均轻度高出正常范围，其它辅助检查未能提示，应追踪观察其动态变化。目前第6、7项尚不应作为主要考虑的诊断，故为错误答案。
6.提示：腹腔穿刺液淀粉酶800单位（Somogvi法)
提问：此时应如何做进一步处理？
A．抗生素
B．生长抑制素
C．手术治疗
D．全胃肠道外营养
E．止血芳酸、止血敏
F．输血
G．地塞米松
H．留置导尿
I．气管切开
答案：ABDFH
解题思路：试题提问至此，结合病史及腹水淀粉酶明显升高，急性坏死性胰腺炎的诊断是肯定的。加上患者病情重，机体抵抗力下降，容易导致细菌感染，所以必须应用抗生素预防或抗感染，故第1项为正确答案。生长抑制素能减少胰液分泌，降低胰酶活力，减低胰管压力等，对胰腺炎的疗效肯定，但药品昂贵，有条件者可用，无条件者亦有其它类似作用的药品，故第2项应属正确答案。过去一直认为，一旦诊断为坏死性胰腺炎，必须立即手术切除坏死胰腺组织或做引流。近年来，只有在胰腺广泛坏死或合并其它疾病，如腹腔脓肿等时，患者才需要手术治疗。本例患者可以先内科治疗，亦可立即手术治疗，故第3项为无效答案。患者病情重、消耗大，又不能进食，需补充大量热量及微量元素，所以第4项为正确答案。虽然患者有内出血，但止血药对此种出血患者不仅疗效差，还可能增加血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第5项为错误答案。从上一提问中可得知患者已处于休克状态，且Hb70g／L，输血能起到改善患者全身状况、补充血容量及抗休克作用，故第6项为正确答案。重症胰腺炎时是否使用激素治疗，学者们尚未统一意见，但是激素(地塞米松)具有抗毒素、抗过敏、增强机体应急能力等作用，故对于严重患者(如休克等)仍可慎重选用，第7项亦为无效答案。患者处于休克状态，留置导尿观察补液量是否足够，从而达到观察抗休克疗效的目的，故第8项为正确答案。患者没有呼吸困难先兆，不必气管切开，故第9项为错误答案。
