3 关于小型肝细胞癌
小型肝细胞癌的定义及其肉眼形态：对小型肝细胞癌的定义，有其时代变迁。1977年Okuda提出，肿瘤最大径在4.5cm以下的单发灶，或具有4个以下复数灶，而最大者直径在3.5cm以下的肝细胞癌称之为小型肝细胞癌；后于1982年Chen等提出，最大径在3cm以下者称为小型肝细胞癌；1983年日本肝癌研究会提出，最大径在2cm以下的单发癌称为小型肝细胞癌；中国肝癌病理协作组的标准是：单个癌结节的最大径在3cm，多个癌结节其数目不超过两个，其最大直径总和在3cm以下者称小型肝细胞癌。
小型肝细胞癌的肉眼形态分为四种类型：①单结节型：由单一结节构成瘤体。②单结节周围增殖型：在一个主体单结节周围有小结节增殖。③多结节结合型：由数个小结节相结合构成瘤体。④块状型：肿瘤呈块状，边缘不规则。
小型肝细胞癌的影像学诊断：关于各种影像学方法诊断小型肝细胞癌的敏感性，日本国立癌中心对手术病理证实的135个小型肝细胞癌灶，对照术前各种检查方法之敏感性：B超及CT均为84％、血管造影81％、CTA82％、CTAP91％、碘化油CT93％，其中1cm以下者，B超及CT均在50％以下，CTAP67％，碘化油CT83％。
在小型肝细胞癌的定位诊断中，比较各种影像学方法，需注意以下问题：①B超检查于横膈下易形成死角，对肝左叶边缘附近病变易被遗漏。尤其当合并肝硬化时，因肝脏萎缩变形，加之肠管上移，对发现小病变大为受限。②CT检查于肝上、下缘及肝左叶外侧段因部分容积效应易产生假阳性及假阴性。此外，肝左叶之膈下区域与心脏相邻，Dynamic CT早期时相因心室内造影增强，易误认为肝肿瘤染色增强，应以注意。另外，造成假阴性的最大原因是患者呼吸运动造成的层面缺失，但可用螺旋CT之连续扫描来克服。③血管造影检查。因肝左叶外侧与脊柱重叠，小病变难以诊断，而应用DSA可大为克服。一般肝细胞癌血供丰富，易于显示病变。而对其血供不丰富者易产生假阴性。④碘化油CT有很高的检出率，但也有个别假阳性病例之报告，如个别病例碘化油非特异性停滞于肝再生结节内、肝被膜下及胆囊床之坎特利 (Cantlie)缘附近等。⑤CTA对血供不丰富之小型肝细胞癌，因强化不明显也会出现假阴性。⑥CTAP在小型肝细胞癌的检出方面，有极高的敏感性，但缺乏特异性。对位于肝脏表面的病灶，因部分容积效应也容易被遗漏。⑦MRI检查可发现小型肝细胞癌，但肝左叶边缘因受心脏及主动脉搏动影响，其检出率与CT相差无几。
在小型肝细胞癌的定性诊断中，一般当肿瘤直径达2～3cm时，具有被膜之肝细胞癌于B超、CT、血管造影及MRI等检查中，若能显示出结节中之结节的内部结构特点，则可定性诊断。CT平扫肿瘤呈低密度，被膜显示不清。于增强动脉时相(或dynamin CT早期时相)可见肿瘤内部呈多结节状之不同密度增强；门静脉期时相肿瘤再度呈低密度征象，被膜此时显示为肿瘤周围的高密度环。
肿瘤之“结节内结节”及其内间壁征象在定性诊断方面有重要意义，但lcm以下小型肝细胞癌之影像学表现与上述有很大不同。B超、CT、血管造影常难以显示肿瘤内部结构特征，定性诊断常存在一定困难。dynamic CT可根据不同时相观察，显示肿瘤增强程度动态过程，达到定性诊断目的。CTAP肿瘤显示的低密度，在发现病变方面敏感性很高但缺乏特异性。CTA肿瘤表现为高密度影像，在小型肝细胞癌的定性诊断方面具有特异性，三者相结合，对小型肝细胞癌的定位、定性诊断有着重要意义。
四、胆管细胞癌
1总述
肝内胆管癌即从肝左右管合流部(肝门部)至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌(肝内胆管癌)及肝门部胆管癌。
末梢型胆管癌的发生率大体上约为肝细胞癌的5％，如我国报告为5.5％，日本统计为8％～10％，欧美报道较高，约占18％～25％。病理改变基本呈现腺癌之内眼形态，与腺癌之肝转移癌很类似，不易鉴别。切面观，边缘部存活之癌细胞多而稍隆起，与肝组织之界线呈波状凹凸。肿瘤中心富于纤维组织而坚硬，比边缘部稍凹陷。肿瘤近于肝被膜时，在肝表面多可见癌脐征象。
肝门部胆管癌发生于肝门部附近较粗大胆管上皮细胞，沿胆管浸润形成壁外肝内肿块，一般无坏死倾向。早期只有壁内浸润形成胆管壁肥厚。
临床症状困发生部位不同而异。末梢型胆管癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。
2 CT表现
末稍型胆管癌：CT平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。
2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征．只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。有时，与肝细胞癌难以鉴别。
此外，在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常以末梢胆管的限局性扩张为唯一诊断依据，需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。
肝门部胆管细胞癌：CT平扫，肿瘤与周围肝实质呈等密度，肝内胆管呈显著扩张。
Dynamic CT早期时相肿瘤呈低密度，约10～15min后，肿瘤中心表现为高密度。这种动态变化有重要诊断价值。
只有壁内浸润，尚未形成壁外肝内肿块时，CT增强只显示胆管壁肥厚，需注意与慢性胆管炎鉴别诊断。但其管壁增厚不均，且显示僵硬为其不同。
五、肝内胆管囊腺癌
1总述
肝内胆管囊腺癌同样来源于肝内胆管上皮细胞，为具有分泌粘液功能的一种特殊类型，比较少见，好发于中年女性。
病理上，呈囊性圆形或卵圆形肿物，多房或单房，囊壁有立方或柱状癌细胞被覆，异形性明显，囊内含粘液，癌细胞呈结节状成乳头状向囊内生长。囊壁可发生钙化。
其发生尚不清楚．有认为自囊性腺癌恶变而来，也有认为由孤立性囊肿恶变而来，也有时见到两者并存，其关系尚待今后进一步探讨。
肿瘤一般与周围界线清楚，易于手术摘除，预后较好。临床缺乏特征性症状，常以腹部肿块为主诉，也有的有右上腹痛及间歇性黄疸等症状。
2 CT表现
平扫时，表现为单房性或内部有间壁样结构的多房性囊性病变，壁较厚，并有乳头状隆起突向其内，也称为壁结节。增强扫描，可见壁结节有增强效应。本病应注意与肝囊肿、肝脓肿、肝包虫性囊肿、囊肿性转移瘤等鉴别诊断。主要根据影像学特征，并结合临床资料进行分析。
肝囊肿一般为单房性，囊壁极薄如线状，边缘光滑锐利，内部呈均一密度。肝脓肿可为多房性，结合临床典型症状，不难鉴别。肝包虫囊肿之特征为囊中子囊征象，结合临床病史及血清学检查可以鉴别。囊肿性转移瘤表现为具有壁结节的多房性囊肿样病变。当孤立性囊肿病变存在时，鉴别诊断困难。但结合临床原发癌病史，即可找到鉴别诊断依据。此外，本病不宜轻易进行穿刺活检，以免引起腹腔内种植性转移。囊肿液一般为粘液性，其中CEA及CA19-9等肿瘤标记值多异常增高。当然，癌细胞阳性仍为可靠证据。
