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[文]肝脏疾病的CT诊断
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八、血管瘤
1 总述
肝血管瘤在肝良性肿瘤中最为多见,Adam等统计,占肝良性肿瘤的84%,尸解中肝血管瘤的发生率约为0.35%。大多为海绵状血管瘤,极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。多发生于高龄女性,50左右最多,女性为男性的4.5~5倍。多次妊娠及口服避孕药者多见,有人推测与内分泌有关。海绵状血管瘤还偶见于新生儿。血管内皮瘤较为少见,属先天性疾病,伴广泛多中心性损害,多发生于乳幼儿。
病理改变:海绵状血管瘤多为单发,也可多发,多发者占10%左右。大小各异,小者为数毫米,大者可达10cm以上,多数在2cm左右,少数巨大,可占据肝之一叶。肿瘤呈暗红色或紫兰色,可位于肝包膜下,向外突出于肝表面。也可比较深在。肿瘤被覆结缔组织被膜,与周围肝组织分界清楚,由充满血液的血管囊腔构成,囊腔间有纤维性间隔,囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。一般无临床症状,达到一定大小时,出现腹部肿块、肝区胀疼等不适。据统计,约4.5~19.7%肿瘤发生破裂导致肝内或腹腔内出血,此时,死亡率可高达80%。
2 CT表现
肝血管瘤呈现特征性CT表现。平扫时,表现为类圆形低密度占位性病变,密度比较均匀,与周围肝实质界线清楚,无移行带。大血管瘤极少可见线条状间壁及伴有钙化。增强扫描,观察其动态变化,呈现特征性所见。Bolus增强时,于注射造影剂终了后即刻扫描,可见先于病变边缘呈现点状、斑点状、C字型粗条状所形成的环状增强征象,其密度明显高于周围肝实质密度,可与腹主动脉接近。且高于周围肝实质密度持续时间超过2min;以后从末梢部向中心部扩散,呈现向中心之乳头状突出的填充征象;约于5~10min,中心部完全被填充,致使肿瘤与周围肝实质呈现等密度状态。当肿瘤内部有血栓形成及纤维化时,此部分不被填充,而保持低密度区域。上述增强特点与肝细胞癌不同,如前所述,肝细胞癌于增强扫描时,病变之全部或一部分虽也表现为高密度增强,但此后增强范围不再扩大,而是很快变为低密度,基本在2min以内,两者特点不同。此外,血管瘤也无肝细胞癌之被膜、间壁、静脉内瘤栓等征象,这在鉴别诊断方面也有重要价值。
另外,除上述典型CT表现外,还可见以下类型之表现:①首先于肿瘤的一部分显示增强效果,并逐渐向中心部扩散,至整个病变充填,并逐渐与周围肝实质呈等密度。②首先在肿瘤内部呈斑点状高密度增强,其密度与主动脉密度接近,之后,逐渐扩大并互相融合,至整个病灶充填,并逐渐与周围肝实质呈等密度。③肿瘤呈多数大小不等、比较密集之点状高密度增强,之后,相互融合、扩大、充填肿瘤全部。④早期即表现为肿瘤全体呈高密度增强,且持续存在,为其特征。此种类型多见于3cm以下小血管瘤,需与血供丰富的小型肝细胞癌鉴别。
小型肝细胞癌于增强早期也表现为高密度增强,但很快急速消退,又呈相对低密度改变为其特征,两者的血流动力学改变不同。Mikulis等指出,这种血管瘤主要因构成海绵状结构的窦直径比一般血管瘤小,他报告的病例直径为35~50μm(一般海绵状血管瘤之窦直径为200~300μm,毛细血管之窦直径为15μm)。这种类型之血管瘤的肿瘤增强密度比周围肝实质高,且持续时间长为其特征。
九、肝细胞腺瘤
l总述
肝细胞腺瘤比较少见,但在肝良性肿瘤中仅次于血管瘤。欧美报告,在口服避孕药的年轻女性中发病率较高。
肿瘤一般为单发,多为圆形,被覆被膜,大小不一,据报告,有4~30cm直径不等。也有的带蒂向肝外生长。
镜下观察,肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大,可有空泡形成。间质为纤细的毛细血管及结缔组织,易出血,形成肿瘤内出血或腹腔内积血。
临床表现。肿瘤小时无任何症状,肿瘤大时,出现腹部肿块、腹胀及钝痛。压迫胆管时,可出现黄疸。
2 CT表现
平扫时,表现为低密度或等密度占位性病变,出血、钙化部位可为高密度,边缘光滑,周围可见“透明环”影,常为特异性表现。病理基础一般认为是由瘤周被挤压的肝细胞内脂肪空泡增加而致。
动态扫描,早期可见均匀性增强,之后,密度下降与正常肝组织呈等密度。晚期呈低密度。与肝细胞癌相比其增强较均匀,无结节中结节征象,也无被膜之环形增强征象。其瘤周之透明环影无增强表现。
十、肝局灶性结节增生
1总述
肝局灶性结节增生为一种良性占位性病变,但不是良性肿瘤。自1958年Edmondson从病理学上明确以来,欧美报告较多,日本及我国报告较少。病因不明,多见于女性,但与口服避孕药无密切关系,也可发生于小儿。本病主要临床意义在于与肝肿瘤的鉴别。
病理改变:病变多为单发,20%为多发。境界清楚,周围肝组织受压萎缩形成纤维包膜,大小不一,范围为1~2cm,比腺瘤稍小。病变由结节状渗出的肝组织形成,除结节状增生外,与肝硬化时的假小叶无异。可有纤维性间隔,从中心向末梢部呈放射状延伸,将病变分隔。多发生于肝被膜下,深部少见,肿块内存在胆管及肝巨噬细胞(rupffer cell)为其特征。
无特殊临床症状,多偶然发现。可表现为腹部肿块,少数病例可自发性破裂而大出血。
2 CT表现
平扫,呈低密度或等密度改变。增强后,可为高密度、等密度或低密度不等,主要因其供血情况而不同,当中心存在纤维性瘢痕时,可见从中心向边缘呈放射状分布之低密度影像为其特征。

十一、肝囊肿
l总述
肝囊肿分为单纯性肝囊肿及多囊肝,单纯性肝囊肿可单发、多发;多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿,尤其多见于肾。为常染色体显性遗传性疾病。
因B超、CT等检查的广泛应用,小囊肿也易于发现,因此,其发病率较前明显增高。本病具有女性多、同龄者多之倾向。
病理改变,囊肿多数内衬立方上皮细胞,少数衬以柱状上皮细胞,或无内衬上皮细胞,只是纤维囊壁。外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小,大小相差很大,小如针尖,大如儿头。大囊肿可能由相邻囊肿相互融合而成。
多囊肝之囊壁薄,切面呈蜂窝状,含清澄液体,合并出血时呈棕色。据统计,约50%合并多囊肾,也可同时有胰、脾囊肿。临床一般无症状,多于B超或CT检查时偶然发现。
大囊肿或多囊肝者.可有腹部膨隆、腹部肿物、及对邻近脏器的压迫症状。合并囊肿内出血、囊肿破裂时,可有剧烈疼痛。继发感染时,产生类似肝脓疡症状。
2 CT表现
肝囊肿的CT表现极为典型,呈边缘光滑、境界清晰之圆形低密度病变,囊壁极薄如线状。囊内密度均匀一致,CT值近于0。小囊肿时,因部分容积效应,CT值稍高。囊肿合并感染时,其内密度也显示稍高,囊壁增厚。合并出血时,具有密度不均匀,出现高密度。造影增强后,无增强效果。囊肿CT值无变化。大囊肿压迫肝内胆管时,可出现局限性胆管扩张。多囊肝于肝内可见多发大小不等圆形囊肿,病变形态及性质与上述相同。
一般2cm直径以上大小的囊肿,只平扫即可确诊;1cm大小左右者,平扫及增强扫描可以诊断;1cm以下之小囊肿,为减少部分容积效应影响,用5mm层厚扫描,对诊断有利。肝囊肿需要注意与肝脓疡、肝囊腺瘤、转移瘤(囊性)、肝包虫性囊肿等鉴别诊断。注意观察有无壁肥厚、壁结节、内部间壁、子囊等特征性改变,对鉴别诊断有帮助。

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