8.胆总管横断 横断前应确定胆总管远端是否通畅。横断方法参见胆管空肠Y式吻合术。
9.间置或失功能空肠袢的制备
间置或失功能空肠袢的切断位置：提起横结肠，于其根部找到十二指肠悬韧带，牵出空肠，在起始部15～30cm处借助灯光透照，辨清肠系膜血管，并试将拟切空肠置入肝胆管盆，选择肠系膜最松部位，确定空肠切断位置。
 |
 |
| ⑴失功能空肠袢切取 | ⑵间置空肠袢切取 |
| 图3 失功能或间置空肠袢切取 | |
妥善处理肠系膜血管弓，分离肠系膜：为了使间置或失功能空肠袢系膜松弛，多采用如图3所示方法作系膜切口，剪开预切线上肠系膜两侧浆膜，钳夹、切断、结扎肠系膜2级、3级血管弓。如果2级、3级血管弓短，可用4-0号圆针丝线缝扎拟切血管后，再在二结扎线间切断。
关于间置或失功能空肠袢长度：如间置空肠袢安置人工乳头为主的联合抗返流装置以20cm左右为宜，如以肠的长度抗返流则以60cm为宜。失功能肠袢若安置以肠套叠为主的联合抗返流装置则以30cm为宜。但若以肠的长度抗返流则应取60cm。另外，如果肝胆管盆的直径越长，切取的空肠也宜长些。间置空肠系膜的动脉血管以两支为宜。在切取时系膜周围的浆膜及软组织不宜剥光，系膜应松弛，但不能扭曲。
于横结肠系膜的结肠中动脉右侧无血管处戳孔，将拟切的空肠段经横结肠系膜戳孔引至横结肠系膜上，然后用两把直科克钳经横结肠系膜戳孔，分别在横结肠系膜上、下钳夹，切断空肠。这样，间置或失功能空肠袢便自然在肝下间隙。
关闭间置或失功能空肠袢近端。
作失功能或间置空肠袢近端对系膜缘侧切口。一般切口长5～7cm。切口的近端距肠近端的长度不宜超过2cm。切开时，肠粘膜下血管应缝扎或钳夹、结扎止血。
作原空肠端-端吻合；或原空肠端与失功能空肠侧吻合。
横结肠系膜戳孔边缘应间断缝合数针，将其固定在穿越的间置或失功能空肠袢上。肠系膜切缘应间断缝闭，以免形成内疝。
10.肝胆管盆与空肠吻合 肝胆管盆与空肠吻合，有肝胆管盆与间置空肠或失功能空肠近端侧切口吻合两种方式，现以前者为例予以说明。
肝胆管的直径大于4cm者多用连续缝合，小于4cm者多用间断缝合。双肝胆管盆多用立交桥式吻合。肝胆管的右侧部过长，可用“胆囊搭桥”或P形肠袢。
⑴单肝胆管盆与间置空肠侧切口吻合：将间置空肠近端侧切口靠近肝胆管盆，将肝胆管盆边缘的牵引线经间置空肠侧切口的上方，向外下方牵拉，用1-0号圆针丝线自肠切口后缘中点与肝胆管盆后缘中点，作间断外翻全层缝合，先向左侧进行，至左侧转角处，针距2.5mm左右；边缘边剪除牵引线。左后方缝毕后，再缝右后方至右下角稍上为止。按需要放置胆道气囊导管，自间置肠段距吻合口10cm处引出，双荷包缝合，扎紧固定引流管。
同法缝合肠侧切口和肝胆管盆的前缘，完成吻合。冲洗气囊导管，如吻合口有渗漏，可用丝线间断加固数针。
 |
| 图4 “双肝胆管盆”式内引流术 |
⑵双肝胆管盆空肠吻合：双肝胆管盆空肠吻合，又称肝胆管盆式立交桥吻合。将位于一级肝管为主的中心盆和位于2～3级肝管的偏心盆与相对应的间置或失功能空肠近端的两个侧切口吻合。按单肝胆管盆与间置空肠侧切口吻合方法，先后从两个肝胆管盆之间的“血管桥”的右或左侧肝胆管盆后缘开始，作中心盆和偏心盆与肠切口后缘吻合后，按需要放置胆道气囊导管。再分别从血管桥的右或左侧的肝胆管盆前缘开始，作中心盆和偏心盆与肠切口的前缘吻合。冲洗胆道气囊导管，观察有无胆漏，特别是肝胆管盆与空肠吻合口的前后壁转角处和肝胆管盆的右上角处，注意加固[图4]。
⑶肝胆管盆胆囊桥空肠吻合：与单肝胆管盆与间置空肠切口吻合方法相同，不同处主要在于胆囊的处理。
全胆囊桥：利用完整、游离的胆囊搭桥。方法是先切开胆囊体部后壁，用3-0肠线将其与肝胆管盆右半部连续缝合，而后切开分离胆囊体部前壁，充分止血后与空肠吻合。
次全胆囊桥：次全切除胆囊，留胆囊体后壁作桥。方法是直接在残余胆囊后壁，边缝、边扎、边切、边牵引切开右肝管、右前叶胆管及右前叶下段胆管，完成右肝管及右前叶2～3级肝管与残存胆囊体的边缘与空肠侧切口吻合。医学全在线网站www.med126.com
胆囊浆膜桥：在浆膜下切除胆囊时尽量多留浆膜，将残留的胆囊浆膜切缘与肝胆管盆的右半部缝合，而后将空肠侧切口与胆囊浆膜的基部缝合。
作胆囊桥，其内应放置胆道气囊导管支撑。
11.抗返流装置 肠内容物返流可致返流性胆管炎，所以，抗返流装置是一种重要措施。临床上常用的抗返流装置有：
⑴人工全层乳头：于间置空肠远端全层外翻空肠1cm，以1号圆针丝线将外翻肠缘的全层与空肠浆肌层间断缝合固定12～16针，即成人工全层乳头[图5⑴]。
 |
 |
| ⑴人工全层乳头 | ⑵人工粘膜乳头 |
| 图5 抗返流装置 | |
间置空肠远端整个粘膜外翻形成的人工乳头过大，可以在外翻前先斜形切除空肠端周径的1/2，切缘全层缝合，而后将粘膜外翻缝合固定于空肠浆肌层上，使外翻后形成的人工乳头可容1.5cm直径即可。
⑵人工粘膜乳头：将间置空肠远端浆肌层切除，粘膜外翻，以圆针丝线将外翻粘膜缘间断缝合固定在浆肌层上，即成人工粘膜乳头[图5 ⑵]。
 |
 |
| ⑴ | ⑵ |
| 图6 顺蠕动肠套叠 | |
⑶顺蠕动肠套叠：安置两把肠钳，相距8cm，与肠纵轴垂直，完全夹持拟作肠套叠的空肠，以圆针丝线分别在距二钳缘1cm处将两端肠管浆肌层间断缝合12针后松去肠钳，逐一打结即可[图6]。
 |
 |
| ⑴垂直吻合，肠内容物分流 | ⑵同步缝合，肠内容肠不分流 |
| 图7 同步吻合 | |
⑷同步缝合：于肠吻合口的近端将输胆肠袢与原肠管作浆肌层间断缝合固定，长度为6～10cm[图7]。
⑸延长间置或失功能肠袢：一般在50～80cm，以肠管的长度阻止肠内容物返流入肝管。
实践证明，联合抗返流装置较单一的好。肝胆管盆Roux-Y术的抗返流装置包括：①同步缝合；②顺蠕动肠套叠。肝胆管盆间置术的抗返流装置包括：①人工全层乳头；②同步缝合。
12.间置空肠与十二指肠吻合 吻合部位以选择在十二指肠第二段的十二指肠乳头相对应处为妥。
作十二指肠横切口：游离十二指肠的第二段，作与十二指肠乳头相对应处的十二指肠前壁横切口，其长度略短于人工乳头的横径。
人工乳头与十二指肠吻合。一般行两层缝合。第一层缝合以1-0号圆针丝线间断缝合十二指肠切口的上缘、人工全层乳头后壁外翻空肠边缘全层、间置空肠浆肌层共约8～12针，逐一打结，完成十二指肠上缘与人工全层乳头后壁吻合。同法作十二指肠切口下缘与人工全层乳头前壁吻合。第二层缝合紧贴第一层吻合缘作宽约0.5cm的十二指肠与空肠浆肌层间断缝合，包埋第一层吻合缘，并组成人工括约肌囊，以增强抗返流效应。缝第一层时注意不要损伤乳头粘膜，乳头的系膜侧与十二指肠切口的内侧角容易发生瘘，应多加小心。乳头十二指肠吻合完成后，将十二指肠放回原来解剖位置。
13.在肝下间隙放置胶管或香烟引流一支，与置于胆肠吻合处的气囊导管一起，自右上腹壁另戳口引出。
14.分层缝合腹壁切口。
[术中注意事项]
1.术中取石时，可配合纤维胆道镜观察结石是否取尽，有否狭窄及扩张。如有结石，可借助摘石篮套石。
2.肝胆管盆式内引流术对治疗胆管结石和胆管狭窄虽较彻底，但有时仍不能解决全部问题，需配合胆道镜取石，置管溶石，置气囊管扩张等综合治疗措施。
3.术前准备肠道，尤其在多次手术病人，估计粘连广泛，一旦涉及结肠需行一期切除吻合时不致被动。
4.左肝管炎症水肿、瘢痕粘连严重时，强行分离门静脉左侧分支，可致血管撕裂、大出血。若遇此情况，先以左手示指从管内顶压止血，再用圆针丝线，连同左肝管前壁贯穿缝扎两针，然后在二线结间切断，较为安全。
5.鉴别门静脉左侧分支能否切断，可以胶皮筋阻断15分针。如显示左肝缺血，则不能切断。一旦结扎、切断门静脉左侧分支和肝中动脉后，左肝外叶或左肝缺血时，应作相应的肝叶（段)切除。但余肝的1～3级肝管狭窄一定要解除。否则术后易形成胆瘘、膈下感染、结石复发等并发症。
