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踝关节骨折手术:切开复位内固定术
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踝关节骨折包括单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂,还可以合并胫腓下关节分离,或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外,均有关节内骨折,此外,踝关节的关节面比髋关节和膝关节小,但负重则大于髋、膝关节。因此,踝关节骨折如治疗不当,极易引起损伤性关节炎。由于上述原因,踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位,并尽早进行功能锻炼,使骨折部位能经常受距骨体的模造,则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此,手法复位、小夹板固定较能满足上述要求,可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位失败和陈旧性骨折等仍需手术治疗。

  [适应证]

  1.内踝骨折,两骨折端之间有软组织嵌入者。

  2.双踝骨折手法复位失败者。

  3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离,闭合复位未成功者。

  4.三踝骨折,其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。

  5.有移位的陈旧性骨折。

  [术前准备]

  1.骨折部位有明显肿胀者,应抬高患肢促使肿胀消退。

  2.骨折部位有擦伤或水泡者,应当用注射器将水泡抽瘪,待擦伤完全愈合,水泡干瘪,表皮脱落后,方可手术。

  3.踝关节骨折多用螺钉作内固定,术前应根据X线片选妥长短合适的螺钉。

  [麻醉]

  腰麻或硬膜外麻醉。

  [手术步骤]

  (一)内踝骨折

  1.体位 仰卧位,患肢外旋;或侧卧于患侧,两膝间垫以软枕,双足分开,使伤侧内踝向上。

⑴切口 ⑵显露内踝骨折

  2.切口、显露 沿内踝前外侧作弧形切口,长约4~5cm,下行向后绕过内踝远端[图1⑴]。切开皮下组织时,注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣,即可显露骨折,骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌及其腱鞘[图1⑵]。

  3.复位 复位前,先用巾钳夹住骨折块稍加牵引,显露关节腔,清除腔内血肿和碎骨屑,仔细探查骨折端间有无软组织嵌入,如有软组织嵌入,应作分离后取出。复位时,助手牵引,术者用巾钳夹住骨折块帮助复位,并纵向夹住骨折两端保持复位[图1⑶]。

⑶利用巾钳复位 ⑷螺钉固定
图1 内踝骨折切开复位内固定术

  4.内固定 较大的骨折块多用螺钉固定,小骨折块只可用克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔,然后与胫骨纵轴成45°角,斜向对侧钻孔和拧入螺钉(或钻入克氏针)[图1 ⑷]陈旧性骨折应作骨钉移植,以促进愈合。

  (二)外踝骨折

⑴切口 ⑵螺钉内固定术
图2 外踝骨折切开复位内固定术

  沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口,长短根据骨折高低而定[图2 ⑴],注意勿伤及腓骨肌腱及其腱鞘。显露骨折块后,按内踝骨折手术步骤将其复位及内固定[图2 ⑵]。

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