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法乐四联症纠治术
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  [适应证]

  3个月以内婴儿应作分流手术。3~6个月婴儿,如阻塞在流出道和瓣膜,其肺动脉发育正常,可以行根治术;如瓣环和肺动脉太小,则作分流手术。出生6个月以上者均可作根治术。

  [术前准备]

  1.防止或纠正呼吸道及其他部位感染。

  2.鼓励病人多饮水,防止脱水致血液浓缩。

  3.纠正凝血障碍。

  4.紫绀严重者可间断给氧。

  [麻醉]

  分流术用气管内插管,静脉复合麻醉、芬太尼麻醉。麻醉前即应开始输液,以防血液浓缩。根治术则应加低温、体外循环。

  [手术步骤]

  (一)体肺动脉分流术(Blalock-Taussig手术)

  1.体位与切口 右侧卧位,左第四肋间进胸(亦可用右侧切口),作后外侧切口。

  2.显露左肺动脉 纵行切开纵隔胸膜,显露左肺动脉主干,使彻底分离;要达到左肺动脉主干完全分离,使其近端及远端均能放入直角血管钳或能套入阻断带。然后分离左锁骨下动脉达分叉处[图1-1]。

1-1 沿锁骨下血管纵行切开胸膜 1-2 结扎、切断锁骨下动脉远端及其分支

  3.切断左锁骨下动脉 分离锁骨下动脉前,先沿其走行切开纵隔胸膜,然后钝性分离动脉全长,使其完全游离。继之将远端结扎加缝扎,如此段较短亦可于分叉部一一结扎其分支,使这段血管尽可能保留得长,而且切断后锁骨下动脉的断端呈一个喇叭口,近端其Blalock钳控制出血,在远端缝扎的近侧切断左锁骨下动脉,此时用另一把Blalock钳替代原来的Blalock钳,但其钳柄方向与前一把相反,以便将血管的断端拉到左肺动脉的侧面,有利吻合操作[图1-2~3]。

1-3 更换Blalock钳,剥除肺动脉
吻合口及锁骨下动脉断端血管外膜
1-4 切开肺动脉,作吻合口后壁连续外翻褥式缝合

  4.吻合 剥除锁骨下动脉断端的外膜。继之剥除左肺动脉准备作为吻合口部位的外膜。肺动脉壁薄,应注意避免过度剥除而损伤肺动脉壁。将左肺动脉近端用Blalock钳控制血流,远端用带子或粗丝线控制血流。纵行切开肺动脉,其切口宜比锁骨下动脉的口径稍大。

1-5 开始前壁吻合 1-6 放出空气后结扎最后一针缝线

  用5-0无创伤针线在后壁作连续外翻褥式缝合,前壁用间断褥式或连续外翻缝合,在拉紧最后一针缝线前,开放肺动脉远端止血带,以便回血排气[图1-4~6]。结扎最后一针缝线后开放肺动脉近端止血钳。最后开放锁骨下动脉止血钳,一般多无出血。如有出血,可用热盐水纱布压迫热敷止血;漏血较猛、热敷压迫不能止血者,可加缝合止血[图1-7]。

1-7 吻合完毕,开放止血钳
图1 法乐四联症体肺动脉分流术(Blalock)

  5.放置引流管后关胸。

  [术中注意事项]

  1.吻合过程中助手要把稳止血钳,防止吻合口牵拉撕裂。

  2.术中要充分补液,以免血液浓缩。

  3.避免损伤迷走神经。

  4.如锁骨下动脉的长度不足,中间可接一段人造血管。

  [术后处理]

  1.术后用抗生素预防感染。

  2.防止脱水。

  3.防止低血压,避免吻合口血栓形成。

  4.鼓励咳嗽,预防肺部并发症。

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