8.食管胃吻合 根据病变部位、大小和切除手术性质（根治性或姑息性)等来决定吻合的部位。在根治性切除时，争取食管的大部切除，因此常需在主动脉弓上作食管胃吻合。但当肿瘤已明显外侵或有淋巴结转移，切除术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺利为前提，食管分离和切除范围宜适可而止，而不求过于广泛。有时肿瘤位置较低，虽有可能在主动脉弓下吻合，但由于主动脉弓的阻碍，紧靠主动脉弓下缘作吻合的操作常很困难，反不如在弓上吻合较为方便。
主动脉弓以上食管的血运，几乎全部由甲状腺下动脉的食管分支供应，当需在主动脉弓上吻合时，必须在主动脉弓之上切断食管，以免食管断端因血运不足而坏死，切不可为了与胃吻合方便，把食管留得过长而造成不良后果。
食管胃端侧吻合包埋缝缩术：系用胃壁包埋吻合部位并缩小胃体，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸内胃体积缩小而可减少术后呼吸压迫症状和肺部的并发症；此外还操作简便，容易掌握，可以缩短手术时间。
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| 10-1 准备食管胃吻合 | 10-2 切开胃底浆肌层，缝扎粘膜下血管 |
（1)切除肿瘤：在选定切除食管部位夹一无损伤钳，继在钳的远侧切除病变的食管，将游离的胃上提到胸部主动脉弓平面以上作吻合[图10-1]。
（2)胃壁将肌层切口：选择胃底最高点以下2.5cm处作吻合口，不宜过于接近胃大弯，以免妨碍血液供应。先在选择好的胃吻合部位作一个与食管直径相称的横切口。只切开浆肌层，稍稍分离切口边缘，即可见粘膜下小血管，在切口两旁将逐条血管用细丝线缝扎［图10-2]，然后将胃上提，准备与食管吻合。
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| 10-3 后壁外层褥式缝两端留线牵引 | 10-4 剪开胃底切口的粘膜 |
（3)后壁外层缝合：在食管残端的后壁与胃底的前面作第1排间断褥式缝合3～4针，尽可能往高处缝，使较长一段食管套入胃内，一般可套入3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌层脆弱，不耐牵拉而易撕裂，故缝针不要缝穿肌层，其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上，左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左、右两针之间的后侧1～2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔组织及纵隔胸膜上。胃缝线应穿过浆肌层，但避免穿透粘膜层。缝线均先不结扎，待全部缝合后，助手将胃上提，逐一结扎。结扎不宜过紧以免撕裂食管壁[图10-3]。
（4)切开胃打开食管：先用纱垫遮盖保护组织，继在胃浆肌层切口两侧缝扎线之间剪开胃粘膜，吸净胃内容物，然后紧贴食管钳将食管被夹部分切除。最后，将食管断端开口与胃切口作吻合[图10-4]。
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| 10-5 后壁内层全层间断缝合 | 10-6 将胃管及十二指肠管送进胃内 |
（5)后壁内层缝合：可先缝两角作为牵引，便于胃切口与食管断端准确对拢，进行后壁第2排内层间断或连续全层缝合[图10-5]。缝针距切口边缘为0.5～0.7cm，注意避免肌层回缩致缝合不全。缝线间距不可过密，结扎亦不宜过紧，以免切断组织。线结打在食管腔内。此层缝合因显露欠佳或因出血而视野不清，以致缝合不准确，使术后容易发生吻合口漏。所以，每针穿过胃壁或食管壁时，必须确切看清粘膜已经缝住和双侧粘膜已经紧密对拢，既无间隙，亦无重叠。
（6)放入胃管：吻合口后壁缝毕后，麻醉师将胃管和十二指肠营养管向下推送，术者从吻合口拉出十二指肠营养管，在其末端用丝线挂一个直径约1cm的糖球（外面套以废手套的指头，剪有2～3个小洞，便于糖球溶化，并于吻合后挤捏糖球，将营养管引入十二指肠)，然后与胃管分别放入胃内[图10-6]。
（7)前壁内层缝合：吻合口的前壁用细丝线作间断内翻缝合，线结打在腔内，或不作内翻，线结打在外面，食管与胃的粘膜对拢要满意[图10-7]。
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| 10-7 前壁内层全层间断缝合 | 10-8 缝合吻合口内侧胃壁同时穿过食管纵隔胸膜 |
（8)前壁外层缝合：用丝线穿过吻合口左、右两侧胃壁，同时穿过纵隔切口上角的胸膜，但不缝穿食管肌层，结扎后吻合口即被胃壁所包埋[图10-8]。然后在胃外挤捏糖球，将营养管送入十二指肠内。
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| 10-9 胃体沿小弯折叠缝缩成管形 | 10-10 吻合口纵切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用 |
| 图10 食管胃吻合、包埋缝缩术 | |
（9)缝缩胃体：最后，将胃体沿胃小弯折叠缝缩几针成管形[图10-9、10]。
9.关胸 吻合完毕后，术者及助手冲洗手套，更换吸引器头，去掉吻合口周围的纱垫，吸净胸腔内积血及冲洗液。详细检查食管床内确无出血和胸导管无破裂，以及胸腔内的大网膜和胃左动脉无出血后，将膈肌切口的后段间断缝合于胃壁周围，注意保留胃体的周径，以免造成胃的局部缩窄。其余膈肌用丝线作8形缝合，以防术后发生膈疝。于腋后线第8或第9助间安放闭式粗引流管，分层缝合胸壁切口。
