文件名称：市卫生局关于印发武汉市社区卫生服务机构高血压防治工作规范的通知
制订单位：武汉市卫生局办公室
文件编号：武卫〔2007〕133号
制订日期：2007年7月10日
关 键 词：社区 防治 规范 通知
市卫生局关于印发武汉市社区卫生服务机构
高血压防治工作规范的通知
各区卫生局、市疾病预防控制中心：
现将《武汉市社区卫生服务机构高血压防治工作规范》（以下简称《规范》)印发给你们，请认真遵照执行。各中心城区卫生局要组织社区卫生服务机构专业人员认真学习，以家庭医生团队为技术骨干，严格按照《规范》开展社区高血压防治工作。各级疾病预防控制机构要按照《规范》要求，对社区卫生服务机构开展高血压防治工作进行技术指导。各社区卫生服务机构要认真依据《规范》，切实做好社区高血压防治各项工作。
武汉市社区卫生服务机构高血压防治工作规范
（试行)
为了有效地预防和控制高血压的发生和发展，规范社区高血压防治管理工作，特制定本规范。
第一章 高血压的诊断与分型
一、高血压的诊断标准
在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即为高血压。在诊断高血压时需注意：需要非同日地3次反复测量血压，3次中如有2次血压升高，才可诊断为高血压。具体测量方法见附录7。
二、高血压的分级
根据血压水平，将高血压分为1、2、3级，若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。具体见下表。
血压水平的定义和分级（mmHg)
类别 | 收缩压 | 舒张压 |
正常血压 | ＜120 和 | ＜80 |
正常高值 | 120～139 或 | 80～89 |
高血压 | ≥140 | ≥90 |
1级高血压（轻度) | 140～159 或 | 90～99 |
2级高血压（中度) | 160～179 或 | 100～109 |
3级高血压（重度) | ≥180 或 | ≥110 |
单纯收缩性高血压 | ≥140 和 | ＜90 |
引自《中国高血压防治指南2005年（修订版)》
第二章 高血压患者及高危人群的发现和登记
一、高血压患者及高危人群的发现
（一)门诊测血压：对前来社区卫生服务机构就诊的18岁以上患者测量血压，并在门诊日志上进行登记；
（二)建立居民家庭健康档案时测血压；
（三)周期性体检时测血压；
二、高危人群的识别
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：
（一)收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg之间；
（二)超重或肥胖（体质指数BMI≥24kg/m2，BMI＝体重/身高2)；
（三)高血压家族史（一二级亲属)；
（四)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)；
（五)长期膳食高盐（>6克/天)。
三、高血压患者及高危人群的登记
对所有发现的高血压患者填写规范统一的慢病登记卡（见附录1)，对血压处于正常高值的高危人群进行登记（见附录4)。
第三章 高危人群管理
一、对血压在正常高值（120～139/80～89mmHg)的人群进行登记；
二、采取群体干预（如健康教育)及个体干预（如健康处方的发放)等手段对高危人群进行戒烟、减重、合理膳食、运动指导等；
三、定期对高危人群进行危险因素的评估和每年至少测量一次血压。
第四章 高血压患者的管理和形式
一、高血压患者的分级管理
（一)一级高血压患者的管理内容
1.了解患者基本情况，填写高血压患者基本情况表（见附录2)；
2.对患者进行随访，1次/季度，并填写随访表（见附录3)；
3.密切注意患者的病情发展和治疗情况，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；
4.针对患者的高危条件，提供个体化的非药物治疗方案（见附录8)；
5.指导患者进行自我血压监测。
（二)二级高血压患者的管理内容
管理内容同一级高血压患者的管理内容，但随访频次为1次/2月，6次/年。
（三)三级高血压患者的管理内容
管理内容同一级高血压患者的管理内容，但随访频次为1次/月，12次/年。
（四)年度评估及管理级别的调整
1.社区医师（全科医师或责任医师)应每年对高血压患者的血压水平进行1次总体评估，根据未服药时的血压水平，对高血压患者重新进行分级，并按新的分级水平进行管理;对于全年血压控制不良或尚可，有严重并发症的（如心、脑、肾脏等脏器的损害)的患者，不得降低管理级别;
2.不定期评估：如果患者在接受管理的过程中出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。
二、高血压患者的随访管理
（一)门诊随访管理：适用于定期到社区卫生服务机构就诊的患者。社区医生利用患者就诊时开展患者管理，并按要求填写高血压管理随访表；
（二)社区个体随访管理：对于行动不便或由于各种原因不能定期到社区就诊的患者。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并填写随访管理表；
（三)社区群体随访：社区医生通过开展健康教育、在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体随访。
三、高血压患者的档案管理
对发现的高血压患者建立管理档案。为每位患者准备一个文件夹或文件袋，用以保存患者的完整档案。档案内容包括高血压基本情况表（见附录2)、随访表（见附录3)、自我管理表（见附录6)等。
四、高血压患者管理的工作步骤
（一)在患者初次来社区卫生服务中心（站)就诊时，向患者发放家庭医生服务卡;
（二)为每位患者准备一个档案袋，在档案袋的表面填写患者的健康档案号、姓名、性别、住址等，用以存放患者的有关资料;
（三)填写患者基本情况表，将填写好的表格放入患者文件袋中;
（四)指导患者进行非药物治疗和自我血压监测；
（五)与患者约定下一次就诊时间;
（六)在约定的随访时间的前1～2天内提醒患者来社区接受随访，对于行动不便或因特殊情况不能到社区接受随访的患者，在征得患者或其家属同意后，进行入户随访;
（七)填写随访表并放入该患者的档案袋内;
（八)档案袋按照高血压管理级别进行分类存放，每一类中按照随访日进行排序，并明确标识，便于随访、查找和归档。
注：如患者没有按期复诊，社区医生需要随访管理的要求主动随访病人，保证病人治疗的连续性。
五、高血压患者管理效果评估
每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有3/4以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月)；
尚可：全年有1/2以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6～9个月)；
不良：全年有1/2或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月)。
针对特殊人群，其降压目标值见附录9。
六、高血压患者的信息管理
（一)报告：对收集的高血压患者信息进行统计分析，按要求完成本规范所附的统计报表（附录5)和其他统计报表，并按时上报至报表所规定的机构。
（二)资料存档：将原始报告资料、月报、季报及分析报告等按年度存档，并实行档案规范化管理。
第五章 高血压患者的药物治疗原则和转诊服务
一、药物治疗原则
（一)长期用药。降压药物的选择请参考附录11、附录12和其他资料；
（二)强调治疗要达到目标血压，一般高血压患者血压应降至140/90mmHg以下，特殊人群降压目标值参见附录9；
（三)小剂量开始，逐步增减以获得最低有效剂量；
（四)合理联合用药，在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上药物；
（五)24小时平稳降压，尽可能使用每日给药一次的长效制剂；
（六)避免频繁换药，但患者耐受性差，或用药4～6周后疗效反应很差，可换药；
（七)个体化治疗。
具体治疗药物见附录11。
二、转诊服务
对高血压患者提供转诊服务，对超出服务范围的患者，社区卫生服务机构应及时向二级以上医疗机构转诊。
第六章 高血压患者的非药物干预
一、非药物干预原则
（一)高血压患者非药物干预是所有高血压患者的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；
（二)高血压患者非药物干预要与其患者的日常生活相结合，要具体化、个体化；
（三)针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；
（四)定期随访高血压患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。
二、非药物干预的方法与步骤
（一)心血管危险因素评估：首先针对高血压患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。评估的内容包括饮食情况、体力活动、体重控制情况、吸烟情况、精神因素；
（二)提供建议：根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。具体建议可参考本规范附录8和其他有关非药物治疗资料。
第七章 考核与评估
一、社区高血压防治的督导和考核
各级疾病预防控制机构、综合性医院、社区卫生服务机构按照各自的工作职责，互相配合，协调工作，共同推进社区高血压防治工作规范按计划顺利实施：
（一)疾病预防控制部门制定督导计划和考核要求，严格按照计划和要求进行现场督导和考核，及时发现问题并提出解决办法；
（二)建立督导和考核报告制度。疾病预防控制部门将每次督导和考核意见及时反馈到接受督导和考核的单位；
（三)社区卫生服务机构按照内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度，进行内部督导，并配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，提供督导所需的资料和信息，按照督导反馈意见改进工作。
二、高血压管理工作的评估
（一)工作过程评估
1.年度评估：高血压患者建档（卡)情况，高血压管理开展情况，转诊服务开展情况，首诊测量血压执行情况，疾病预防控制中心和综合性医院对社区卫生服务中心业务指导和培训情况；
2.阶段性评估（3－5年进行一次)：包括社区高血压及其危险因素流行现状了解情况，参与者满意情况以及社会和政府满意情况。
（二)效果评价指标
主要评价社区高血压防治的近期效果和远期效果。根据本社区高血压防治开展不同阶段设立相应的效果评价指标。
1.建档率
建档率=实际建档的高血压患者数/社区已知高血压患者总数×100%
其中，社区已知高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等各种途径发现的社区所有高血压患者。
2.管理率
管理率=纳入管理的高血压患者人数/社区发现的高血压患者总人数×100%
其中，纳入管理的高血压患者是指每年至少有一次随访记录的患者。
3.规范管理率
规范管理率=接受规范管理人数/社区内实际管理的高血压患者总人数×100%
其中，社区内高血压患者总人数是指社区发现登记的高血压患者的总人数。
4.控制率
控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数)/社区内高血压患者总数×100%。
5.高血压知识知晓率
高血压知识知晓率=了解高血压防治知识的被调查人数/社区中被调查的总人数×100%。
《武汉市社区卫生服务机构高血压防治工作考核细则》见附录13。
