职业卫生技术服务机构资质申请表
申请单位： （公章)
法定代表人：
填表日期：
中华人民共和国卫生部制
职业卫生技术服务机构资质申请表
| 单位名称 |
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| 单位性质 |
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| 地 址 |
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| 成立日期 |
| 注册经费 |
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| 法定代表人 |
| 职 务 |
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| 联系人 |
| 职 务 |
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| 电 话 |
| 传 真 |
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| 邮政编码 |
| 申请证书级别 |
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申请职业卫生技术服务项目 |
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| 申请单位法定代表人：（签字)
年 月 日 | 申请单位：（公章)
年 月 日 |
职业健康监护机构申请表
申请单位名称（公章)
填表日期： 年 月 日
内蒙古自治区卫生厅编制
职业健康检查机构资质申请表
| 单位名称 |
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| 单位性质 |
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| 地 址 |
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| 成立日期 |
| 注册经费 |
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| 法定代表人 |
| 职 务 |
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| 联系人 |
| 职 务 |
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| 电 话 |
| 传 真 |
|
| 邮政编码 |
| 信 箱 |
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申请职业健 康检查项目 |
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| 申请单位法定代表人：（签字)
年 月 日 | 申请单位：（公章)
年 月 日 |
职业健康监护机构申请表
申请理由：
申请单位法定代表人： 申请单位名称：（签章) （公章)
年 月 日
填 写 说 明
1、 本申请表由申请职业卫生资质认证的机构填写后报盟卫生监督所。
2、 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、 “单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5、 “申请证书级别”一栏指建设项目职业病危害评价的“甲级或乙级”，申请其他项目的不填此栏。
呈报申请表时需提交的资料
1、申请职业卫生技术服务机构资质审定时，应当提交下列资料：
（1)法定代表人签署的申请表；
（2)法人资格证书复印件；
（3)申请单位简介；
（4)职业卫生技术服务质量管理文件；
（5)拟开展的职业卫生技术服务项目资质等级；
（6)申请职业卫生技术业务范围内，能够证明具有相应业务能力的资料（包括主要技术人员名单及证书复印件、实验室有关资料、相关仪器设备清单、曾经完成的相关工作总结报告等)；
（7)自治区卫生厅规定应当提交的其他资料。
2、呈报职业健康监护机构资质审定时，须提交下列资料：
（1)法定代表人签署的申请表；
（2)法人资格证书复印件；
（3)《医疗机构执业许可证》复印件；
（4)《放射诊疗许可证》复印件；
（5)申请单位简介；
（6)职业卫生技术服务质量管理体系文件；
（7)主要技术人员名单及证书复印件；
（8)实验室有关资料；
（9)相关仪器设备清单；
（10)曾经完成的相关工作总结报告等。
（11)自治区卫生厅规定应当提交的其他资料。
3、已取得相关资质的服务机构因分立或合并、停业、破产或者其他原因终止业务或法定代表人变更时必须申请办理变更手续，需同时提交下列资料：
(1)《职业卫生技术服务机构资质证书》或《职业健康监护机构资质证书》；
(2)上年度检测、检验、评价或健康监护工作开展情况；
(3)机构变动情况；
(4)有关负责人和技术人员变动情况；
(5)技术条件变动情况；
(6)年度检查情况、盲样检测；
(7)发证机关要求提供的其他资料。
注：申请表及所需提交的资料一式四份，并同时把电子版发至锡盟卫生监督所监督三科信箱（信箱号：Xmwsjdsjdsk2007@126。com)。
附件1
职业卫生技术服务机构资质审定条件
一、审定条件
（一) 机构条件
1具有法人资格；
2能独力开展相应技术服务工作；
3有固定的办公场所和从事相应技术服务的工作场所、工作条件；
4有健全的内部规章制度；
5具有完善的质量管理体系；
6放射工作单位还应当具有《放射诊疗许可证》。
（二)人员要求
1基本条件
（1)有与其申请技术服务项目相适应的管理、技术和质量控制人员。
（2)熟悉相关法律、法规和文件以及本单位管理手册。
（3)专业技术负责人应精通本专业业务，专业人员的专业与申请的技术服务项目相一致。
2专业技术人员必须经培训并考核合格后持证上岗。
3有关人员具体条件
（1)申请建设项目职业病危害评价、职业危害因素检测与评价资质的，应当具有项目评价、卫生检测和质量控制等方面的专业技术人员。项目评价人员应当包括卫生工程（可委聘)和职业卫生专业技术人员。
（2)申请建设项目职业病危害评价乙（丙)级资质的，项目评价、质量控制方面的技术负责人必须具有相关专业高级专业技术职称，并从事相关专业工作3年以上。卫生检测方面技术负责人应当具有中级以上专业技术职称，从事相关专业工作3年以上。
各类专业技术人员中中级以上技术职称的专业人员数不得少于专业人员总数的30%。
（3)申请职业病危害因素检测与评价资质的，项目评价负责人、卫生检测技术负责人必须具有相关专业副高级以上专业技术职称，并从事相关专业工作3年以上。卫生检测人员应当具有中级以上专业技术职称，从事相关专业工作3年以上。
（三) 仪器设备
1申请单位应当具有所申请的技术服务项目所必须的仪器设备。具体要求见附表1。
2仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度应能满足工作需要，并能良好运行。
3仪器设备应定期进行计量检定，并贴有检定或校验标识。无计量检定规程的仪器设备，应有自行编制的校验和检验方法并进行校验。
4仪器设备应有完整的操作规程。
附表1
职业卫生技术服务机构开展检测项目及所需仪器设备(一)
| 序 号 | 检 测 项 目 | 仪 器 设 备 |
| 粉 尘 | ||
| 1 | 生产环境中粉尘检测 | 防爆粉尘采样器 电烤箱 粉尘采样仪 恒温水浴箱 个体粉尘采样器 恒温电炉 白金坩锅 烟尘浓度测定仪 白金皿 普通生物显微镜 玛瑙乳钵 普通天平（0.01-100g) 去湿机 电干燥箱 红外线干燥箱 |
| 2 | 生产环境中呼吸性粉尘检测 | 电高温炉 分析天平(1/万) 呼吸性粉尘采样器 红外分光光度计 压片机及定片摸具 感量为0.00001g的分析天平 200目粉尘筛 箱式电阻炉或低温灰化炉 干燥箱及干燥器 |
职业卫生技术服务机构开展检测项目及所需仪器设备（二)
3 |
物理因素 | 辐射热计 干湿球温湿度计 风速仪 精密声级计 局部振动测定仪 微波漏能测试仪 全项高能场强仪 |
职业卫生技术服务机构开展检测项目及所需仪器设备（三)
|
| 作业场所空气中化学毒物检测 | |
| 4 | 铅及其化合物 | （1) 原子吸收仪、大气采样器（火焰原子吸收光谱法) （2) 大气采样器、石墨炉原子吸收仪（石墨炉原子吸收光谱法) （3) 大气采样器、721或751分光光度计（双硫腙比色法) （4) 大气采样器、恒温水浴、示波极谱仪（催化极谱法) |
| 5 | 汞及其化合物 | （1) 大气采样器、测汞仪或原子吸收仪（冷原子吸收光谱法) （2) 大气采样器、721或751分光光度计（双硫腙比色法) |
| 6 | 锰及其化合物 | （1) 大气采样器、721或751分光光度计（磷酸—高碘酸钾比色法) （2) 大气采样器、火焰原子吸收仪（火焰原子吸收光谱法) |
| 7 | 一氧化碳 | （1) 气相色谱仪（带一氧化碳转化炉)（气相色谱法) （2) 一氧化碳检测仪 |
| 8 | 二氧化硫 | 多孔玻板吸收管、721或751分光光度计（盐酸副玫瑰苯胺比色法) |
| 9 | 硫化氢 | 多孔玻板吸收管、大气采样器（硝酸银比浊法) |
| 10 | 氯化氢及盐酸 | 大气采样器、721或751分光光度计（硫氰酸汞比色法) |
| 11 | 氨 | 大气采样器、721或751分光光度计（纳氏试剂比色法) |
| 12 | 苯、甲苯、二甲苯 | 气相色谱法 |
| 13 | 三硝基甲苯 | 气相色谱法 |
| 14 | 氟化氢及其化合物 | 大气采样器、精密PH计（离子选择电极法) |
| 15 | 铬酸盐及其化合物 | （1) 大气采样器、721或751分光光度计（二苯碳酰二肼比色法) （2) 火焰原子吸收仪（火焰原子吸收光谱法) |
| 16 | 苛性碱（氢氧化钠) | （1 ) 大气采样器（酸碱滴定法) （2) 大气采样器、火焰原子吸收仪（火焰光度法) |
| 17 | 三氧化硫 | 大气采样器、721或751分光光度计（氯化钡比浊法) |
| 18 | 硫酸 | 大气采样器、721或751分光光度计（氯化钡比浊法) |
| 19 | 二硫化碳 | 大气采样器、721或751分光光度计（二乙胺比色法) 采样泵、气相色谱仪（气相色谱法 |
| 20 | 氯 | 大气采样器、721或751分光光度计（甲基橙比色法) |
| 21 | 氧化氮 | 大气采样器、721或751分光光度计、多孔玻板吸收管（盐酸奈乙二胺比色法) |
| 22 | 氰化氢及氰化物 | 大气采样器、721或751分光光度计、恒温水浴箱（异箊酸钠—巴比妥酸钠比色法) |
| 23 | 三氧化二砷、五氧化二砷 | 大气采样器、721或751分光光度计、砷化氢发生装置（二乙胺基二硫代甲酸银比色法) |
| 24 | 砷化氢 | 同上 大气采样器、721或751分光光度计、砷化氢发生装置（结晶紫—砷钼酸比色法) |
| 25 | 无氧化二磷、三氯化磷、磷化氢 | 大气采样器、721或751分光光度计（钼酸比色法) |
| 26 | 液化石油、溶剂汽油 | 气相色谱仪，氢焰离子化检测器（气相色谱法) |
| 27 | 甲醛 | 大气采样器、恒温水浴箱、721或751分光光度计（酚试剂比色法) |
| 28 | 丙酮、丁酮、环己酮 | 气相色谱仪，氢焰离子化检测器采样泵（气相色谱法) |
| 29 | 甲醇、正丙醇、 异丙醇、正丁醇、异丁醇、正戊醇、异戊醇、丙烯醇、环己醇、乙二醇 | 气相色谱仪，氢焰离子化检测器采样泵（气相色谱法) |
| 30 | 甲酸、乙酸、丙酸、丙烯酸 | 气相色谱仪、采样泵、反应瓶、超级恒温水浴锅（气相色谱法) |
| 31 | 醋酸甲酯、醋酸乙酯、醋 酸丙酯、醋酸丁酯、醋酸 戊酯 | 气相色谱仪（气相色谱法) |
| 32 | 乙醚 | 气相色谱仪（气相色谱法) |
| 33 | 酚 | 大气采样器、721或751分光光度计（4—氨基安替比林比色法 |
| 34 | 对硫磷、甲拌磷 | 气相色谱仪（气相色谱法) |
注：所列项目检验检测方法依据《车间空气监测检验方法》第三版 中国预防医学科学院劳动卫生
与职业病研究所主编 人民卫生出版社 1990年6月
职业卫生技术服务机构开展检测项目及所需仪器设备（四)
| 作业场所空气中化学毒物检测 | ||
| 35 | 氯丙烯 | 气相色谱仪 |
| 36 | 甲基丙烯酸甲酯 | 气相色谱仪 |
| 37 | 六氟化硫 | 气相色谱仪 |
| 38 | 磷胺 | 多孔玻璃吸收管、恒温水浴箱、分光光度计（酶化学法) |
| 39 | 氢化锂 | 火焰原子吸收仪 |
| 40 | 二甲基乙酰胺 | 气相色谱仪 |
| 41 | 三氯化磷 | 多孔玻璃吸收管、721或751分光光度 计、大气采样器（钼酸分光光度法) |
| 42 | 乙二胺 | 气相色谱仪、振荡器 |
| 43 | 间苯二酚 | 多孔玻璃吸收管、721或751分光光度计、大气采样器 |
| 44 | 甲基丙烯酸环氧丙酯 | 气相色谱仪、自动采样器 |
| 45 | 氯乙醇 | 气相色谱仪、个体采样器 气相色谱仪、气体采样器 |
| 46 | 丙烯酰胺 | 粉尘采样器、原子吸收仪 |
| 47 | 钴及其化合物 | 粉尘采样器、721或751分光光度计（硝基二甲苯比色法) |
| 48 | 三甲苯磷酸酯 | 空气采样器、紫外分光光度计（紫外分光光度法) |
| 49 | 环氧乙烷 | 气相色谱仪 |
| 50 | 钒及其化合物 | 大气采样器、示波极谱仪 |
| 51 | 2-二氯乙烷 | 气相色谱仪 |
注：所列项目检验检测方法依据《中国强制性国家标准汇编》 医药 卫生 劳动保护卷 2 中国标准
出版社 1994
附件2
职业性健康检查机构资质审定条件
开展职业健康检查的医疗卫生机构必须具备下列条件：
（一)持有《医疗机构执业许可证》；
（二)从事职业健康检查的人员必须取得执业医师（助理医师)资格并经卫生行政部门注册，专门科室人员不少于5人，其中须有2名从事职业病临床工作五年以上的主治（管)医师负责主检工作，至少有2名从事检验工作一年以上的检验师（士)；
（三)从事职业健康检查的人员应具备职业病诊治专业知识和熟悉相关法律、法规、标准和技术规范；
（四)检验人员应具备检验专业中专以上学历，熟悉职业病临床毒物检测和临床检验方法；
（五)仪器设备的配备满足所承担体检项目要求，仪器设备量值可靠、性能满足计量认证检测标准要求的仪器设备，主要仪器设备清单见附表2、附表3；
（六)有相应的能满足体检要求的工作场所。
附表2
职业健康监护开展职业病目录及所需仪器设备
职业病目录 | 检查项目 | 所需仪器设备 | ||
| 1 | 尘 肺 | 内科检查、胸部X射线摄片、*肺通气功能、*心电图 | 1．500mA以上X光机、2.肺功能仪、3.心电图机 | |
| 2 | 铅及其化合 物中毒 | 内科检查、血常规、尿常规、尿铅（或)血铅、尿δ—氨基乙酰丙酸或红细胞锌原噗啉、神经机电图 | 1.分光光度计, 2.原子吸收仪, 3.荧光分光光度计, 4.紫外灯, 5.肌电图仪 | |
| 3 | 汞及其化合 物中毒 | 内科检查、神经科检查、口腔科检查、尿常规、尿汞、肝功能、*尿蛋白定量、*脑电图 | 1.感触痛觉检查仪, 2.脑电图仪, 3.汞蒸汽测定仪 | |
| 4 | 锰及其化合 物中毒 | 内科检查、神经科检查、尿锰定量、*脑电图 | 1.感触痛觉检查仪, 2.脑电图仪, 3.原子吸收仪 | |
| 5 | 氯气中毒 | 内科检查、眼科检查、耳鼻喉科检查、胸部X射线摄片、肺通气功能 | 1.五官检查仪, 2. 500mA以上X光机, 3. 肺功能仪 | |
| 6 | 二氧化硫中 毒 | 内科检查、眼科检查、耳鼻喉科检查、胸部X射线摄片、肺通气功能 | 1.五官检查仪, 2. 500mA以上X光机, 3. 肺功能仪 | |
| 7 | 内科检查、眼科检查、耳鼻喉科检查、胸部X射线摄片、肺通气功能 | 1.五官检查仪, 2. 500mA以上X光机, 3. 肺功能仪 | ||
| 8 | 氮氧化合物 中毒 | 内科检查、眼科检查、耳鼻喉科检查、胸部X射线摄片、肺通气功能 | 1.五官检查仪, 2. 500mA以上X光机, 3. 肺功能仪 | |
| 9 | 一氧化碳中 毒 | 内科检查、神经科检查、血红蛋白、碳氧血红蛋白定量、*脑电图 | 1.感触痛觉检查仪，2.心电图机，3.血红蛋白仪, 4.脑电图仪 | |
| 10 | 二氧化碳中 毒 | 内科检查、神经科检查、眼科（视力、视野、角膜知觉和眼底等)检查、血脂检查、血糖检查、尿糖检查、心电图、*脑电图、*神经传导速度、*视网膜血管造影 | 1.感触痛觉检查仪，2.裂隙灯, 3.视野计, 4.心电图机, 5.血脂血糖测定仪, 6.脑电图仪 | |
| 12 | 内科检查、眼科检查、耳鼻喉科检查、胸电图、肺通气功能、神经科检查 | 1.五官检查仪, 2.感触痛觉检查仪, 3.肺功能仪, 4.心电图机, | ||
| 13 | 工业性氟病 | 内科检查、耳鼻喉科检查、口腔科检查、骨骼X射线摄片、尿氟定量 | 1.五官检查仪, 2. 500mA以上X光机, 3.电位溶出仪 | |
| 14 | 四乙基铅中毒 . | 内科检查、神经科检查、口腔科检查、血铅、尿蛋白、肝功能、*脑电图、*基础代谢 | 1.分光光度计, 2.原子吸收仪, 3.荧光分光光度计, 4.紫外灯, 5.肌电图仪 | |
| 15 | 内科常规检查、皮肤检查、血常规、肝功能、肝脾B超、血小板、心电图、*骨髓穿刺检查 | 1.血球记数仪或显微镜, 2.肝功试剂合, 3.B超机，4.血液分析仪，5.心电图机 | ||
| 16 | 内科检查、神经科检查、血常规、*神经机电图 | 1.感触痛觉检查仪, 2.肌电图仪 | ||
| 17 | 内科检查、眼科（视力、晶状体、眼底)检查、肝功能、乙肝血清学指标、血常规、腹部B超 | 1.裂隙灯、2.肝功能、乙肝试剂合, 3.B超机. | ||
| 18 | 甲醛中毒 | 内科检查、耳鼻喉科检查、眼科检查、皮肤检查、胸部X射线摄片、肺通气功能 | 1.五官检查仪, 2. 500mA以上X光机, 3. 肺功能仪 | |
| 19 | 内科常规检查、晶状体检查、握力、肌张力、腱反射内科、全血胆碱脂酶活性测定、神经机电图检查 | 1.裂隙灯，2.握力计，3.肌电图仪，4.酶标仪，5.分光光度计 | ||
| 20 | 氨基甲酸脂类农药中毒 | 内科常规检查、握力、肌张力、腱反射内科、全血胆碱脂酶活性测定、神经机电图检查、血常规、尿常规、肝功能、肝脾B超、胸部X射线摄片 | 1.血液分析仪，2.尿十项测定仪,3.肝功能试剂合，4.心电图机，5.B超机，6.X光机 | |
| 21 | 拟除虫菊酯类农药中毒 | 内科常规检查、握力、肌张力、腱反射内科、皮肤检查、血常规、尿常规检查、肝功能、心电图、肝脾B超、神经机电图检查 | 1.血液分析仪，2.尿十项测定仪, 3.肝功能试剂合，4.心电图机，5.B超机 | |
| 22 | 根据《职业性中毒性肝病诊断标准与处理原则》可以诊断的职业性中毒性肝病 | |||
| 23 | 根据《职业性急性化学物中毒诊断总则》可以诊断的其它职业性中毒 | |||
| 24 | 手臂震动病 | 内科常规检查、手部（痛触觉、震动觉)检查、神经机电图检查、冷水复温试验 | 1.感触痛觉检查仪, 2.肌电图仪 | |
| 25 | 内科常规检查、血常规、尿常规、肝功能、肝脾B超、心电图、布氏菌补体结合试验、凝集试验、布氏菌皮内试验、布氏菌培养 | 1.血液分析仪，2.尿十项测定仪, 3.肝功能试剂合，4.心电图机，5.B超机, 6.显微镜， 7.培养箱, 8.CO2温箱, 9.离心机， 10.高压蒸汽灭菌箱, 11.干燥灭菌箱, 12.冰箱, 13.普通天平, 14.电炉 | ||
| 26 | 常规检查、皮肤检查 | 无需仪器 | ||
| 27 | 化学性眼部烧伤 | 眼部检查（视力、角膜荧光素染色及裂隙灯观察)、内科检查、耳鼻喉科检查、血常规、尿常规、肝功能 | 1.视力表, 2.裂隙灯，3.五官检查仪，4.血液分析仪，5.尿十项分析仪，6.肝功能试剂合 | |
| 28 | 电光性眼炎 | 外科常规检查、视力检查、裂隙灯显微镜检查、晶状体及眼底检查 | 1.视力表, 2.裂隙灯, 3.眼底镜 | |
| 29 | 职业性白内障(含放射性白内障、三硝基甲苯白内障) | 散童查晶体、视力检查、眼底检查 | 1.视力表, 2.裂隙灯, 3.眼底镜 | |
| 30 | 噪声聋 | 内科常规检查、耳鼻检查、血常规、尿常规、心电图、纯音听力测试 | 1.血液分析仪，2.尿十项测定仪，3.五官检查仪, 4.听力计或电测听仪 | |
| 31 | 牙酸蚀病 | 内科常规检查、耳鼻检查、血常规、尿常规、心电图、肝脾B超、胸部X射线摄片 | 1.血液分析仪，2.尿十项测定仪, 4.心电图机，5.B超机，6.X光机，5.五官检查仪 | |
| 32 | 煤矿井下工人滑囊炎 | 外科检查、内科检查、类风湿因子检测、结核菌素试验、胸部X射线摄片、血常规、血沉骨节X光片 | 1.X光机、2.血液分析仪、3.相关试剂 | |
| 33 | 外照射慢性放射病 | 内科、外科、皮肤科常规检查、眼科检查、血液检查、肝功检查、尿常规检查 | 1.显微镜、2.酶标仪、3.离心机、4.裂隙灯、5.检眼镜、6.培养箱、7.心电图机、8.超净工作台、9.X光机、10.B超 | |
| 34 | 放射性皮肤疾病 | 内科、外科、皮肤科常规检查、眼科检查、血液检查、肝功检查、尿常规检查 | 1.显微镜、2.酶标仪、3.离心机、4.裂隙灯、5.检眼镜、6.培养箱、7.心电图机、8.超净工作台、9.X光机、10.B超 | |
| 35 | 根据《放射性疾 病诊断总则》可 以诊断的其他放 性损伤：白内障 | 内科、外科、皮肤科常规检查、眼科检查、血液检查、肝功检查、尿常规检查 | 1.显微镜、2.酶标仪、3.离心机、4.裂隙灯、5.检眼镜、6.培养箱、7.心电图机、8.超净工作台、9.X光机、10.B超 |
注：目录中*号项目为加测项目
附表3
职业健康检查所需仪器设备
基本仪器设备： 血压计、心电图仪、B超仪、X光摄片机、冰箱、烘箱、恒温水浴箱、离心机、紫外线灯、天平（万分之一)、生物显微镜或血、尿分析仪、分光光度计、测汞仪、酸度计等、酶标仪、体重秤、无菌操作台、高压灭菌器、干烤灭菌器。
特殊仪器设备： 脑电图仪、肺功能仪、肌电图仪、满足高千伏摄片条件的X光摄片机、纯音电测听仪、裂隙灯显微镜、锌卟啉直读仪、氟电极、原子吸收分光光度仪、气相色谱仪、微循环显微镜等。
