淮北市新型农村合作医疗政策解答（2013版)

一、我市新农合取得了那些工作成绩？其创新“医讯通”平台工作有什么特点？

 我市新农合多年来扎实做好各项工作，以“双提升工程”为契机，全面提高新农合经办队伍服务水平，不断提升参合农民就医满意度，从自身出发，努力创新管理措施，率先在全省实现市级统筹、平台联网、跨省结报、物价联控、新农合“医讯通”、报账点建设、“一站式”服务，多项创新工作均处于全国领先水平，各项运行指标平稳，去年6月，中央电视台4套中文国际频道《中国新闻》报道了我市“新农合医讯通”创新工作，健康报、中国改革报、中国财经报、安徽日报也相继报道了我市新农合工作；9月28日，苏鲁豫皖11市新农合经验交流会在淮北市隆重召开，影响广泛。去年，我市新农合各项工作均取得较好成绩，参合率达103.81％，全省第一，综合目标考核进入全省前三名。2013年，参合率再创新高，全市参合人口达1330999人，参合率为105.80%。

我市新农合创新 “新农合医讯通”管理，与移动公司、泰阳公司联合开发了“新农合医讯通”平台，整合社会信息资源为新农合服务，通过“新农合医讯通”平台，参合患者在定点医院报补后，手机即刻会收到报补信息，如姓名、住址、所患疾病、所住医院名称、住院天数、花费总额、新农合补偿金额，让农民朋友明明白白消费；如发现报销不规范等问题，还可根据报销记录进行举报，这些便捷的信息服务，真正让参合农民享有对新农合资金的监督权，可避免了个人医疗证被违规套用现象，有效保护参合农民的权益。这种手机短信的形式，让全市参合农民免费享受续保提醒、报销提醒、政策法规、通知等便捷的医疗卫生“增值服务”，其创新做法得到省农合办充分认可，已全省推广使用。现已全面实现移动、联通、电信跨网发送，手机短信全覆盖，继续引领此项工作走在前列。

二、什么是新农合？“新”在哪里？农民个人缴费标准是多少？

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度的主要目的是通过报销一部分医药费用，让农民能够看得起病、减少因病致贫返贫现象的发生。

新农合资金的主要来源是：一是农民以户为单位自愿参加，按人缴纳参合资金（2013年标准是每人60元，2014年标准是每人70元)；二是中央和地方各级财政安排专项补助资金（2013年每人补助280元，2014年进一步提高)。

农民个人缴费和政府补助资金共同组成新农合基金，以市（县)为单位统筹使用。基金主要用于参合农民当年住院医药费用的报销，适当兼顾门诊费用的报销。

 三、广大农民如何参加新农合？参合后如何看病和报销？

（一)哪些人可以参加新农合？

凡是我市农村户口的居民均可参加新农合。失地农民、务工农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期医学三基居住在农村的居民，可以参加户籍所在地的新农合；行政上独立的农、林、牧、渔场的农业工人和开发区、风景区的农民，按照属地管理的原则，可以参加区划所在地的新农合；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍)农村居民，可以参加居住地的新农合。国务院要求以户为单位参加新农合，农村户口的中小学生必须跟随家长一起参加新农合。鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前参合。

 (三)参合后，怎么看病住院？

参加新型农村合作医疗的农民必须要带上《新型农村合作医疗就诊卡》并携带身份证（或户口簿)看门诊或住院。否则，无法出院当场报销。

原则上，首先在市内定点医疗机构看门诊或住院。如须转诊到县市外的医院住院，应提前告知当地新农合管理部门，以便备案。这样可以减去农民往返办理转诊手续的麻烦。

（四)看病后，怎么报销？

在乡镇卫生院和村卫生室看门诊，由医疗机构按照市制定的《门诊统筹实施方案》规定的报销比例，当场减免相应部分的费用。

在大多数公立医院住院,办理出院手续时也能够“即时结报”。参合农民在全省各级县级以上公立医院（省级、市级、县级医院)住院以及在乡镇卫生院住院，全部由医疗机构先行垫付病人应该得到的报销款，病人在办理出院手续的同时办理报销手续。病人在哪里住院，就在哪里报销；出院当时就拿到报销款。

四、2013年新农合报销方面的新政策

（一)2013年住院报销比例明显提高。

1、2013年筹资标准再次提高（农民个人缴纳60元，财政补助280元)，为保证广大参合农民享受增资后带来的实惠，2013年住院报销比例再次提高。具体报销比例如下：

注：虽然上述五类医院的报销比例差距不大，但“起付线”差距很大（不管看病花多少钱，你自己先承担“门槛费“)。越是上级大医院，门槛费越高。我们是根据各医院今年的次均费用水平确定他明年的门槛费，各医院的门槛费都不一样。专门有一个文件下到各医院执行。省级医院的门槛费总体上比市级、县级医院高。我们这样设计政策的主要目的是控制各级各类医院的费用上涨。他今年涨费用，我明年就涨他的“门槛费”，并且广泛告诉农民，引导常见病病人不要轻易上大医院、不要到费用涨得快的医院、门槛费高的医院就诊。同时，也分流大医院的常见病到基层就诊。

3、大病享受保底补偿。一旦参合农民住院后所花的总费用，在扣除起付线，再扣除不可报销的费用后，实际得到的补偿比低于以下的比例，可以享受保底补偿：

注：仍然要扣除起付线（门槛费)。

4、参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元。器官移植（限移植当年)、白血病（限骨髓移植当年)患者当年住院获得补偿的累计最高限额为25万元。

5、参合产妇住院分娩（含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可报费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

6、参加新型农村合作医疗残疾人的假肢和参合7周岁以下听力障碍儿童的助听器等补助比例提高到50%（不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，配备助听器每只提高为3000元。

（二)重大疾病报销政策

1、2010年8月1日起，对14周岁以下儿童的白血病、先天性心脏病在指定的定点医院就诊的，白血病可报销90%（个人负担10%)、先天性心脏病可报销70%（个人负担30%)，该政策2013年仍然继续执行。

2、2011年7月1日起，在省级医院又新增了20组重大疾病提高报销比例，分别是：急性早幼粒白血病（＞14岁)、双侧感音神经性耳聋（≤14岁)（人工耳蜗植入)、心脏瓣膜病变、冠心病、升主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、先心病（＞14岁)、先天性心脏病（＞14岁)、心房扑动或房颤动、频发室性早搏或室性心动过速、室性心动过速或心室颤动、慢性心力衰竭、颈椎病（脊髓型)、腰椎滑脱症、重度膝关节骨关节炎、青少年脊柱侧凸（≤18岁)、三叉神经痛、椎管内肿瘤（神经纤维瘤、脊膜瘤)、垂体腺瘤、肾脏疾病等。参合农民患有以上疾病，可以在指定的省级医疗机构就诊，净报销比例提高到70%。该政策2013年继续执行。

3、2013年8月1日，启动淮北卫生资格考试网市新农合大病保险统筹补偿方案，对大额医疗费用在新农合报补后，再进行大病报补，涉及所有大病补偿。

（三)按病种付费政策

2012年7月1日起在全市有关定点医疗机构开展55种按病种付费制度，其中市级30种，区（县)级20种，乡镇级5种。农民朋友当你患以下疾病在新农合定点医院就诊时，可咨询能否进入按病种付费，进入按病种付费可使你的补偿比例适当提高。

市级30种：

1、按80%比例报销的疾病有：尿毒症。

2、按70%比例报销的疾病有：食管恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、直肠中下段癌、子宫颈恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、、肺恶性肿瘤、肾癌、复治肺结核、甲状腺恶性肿瘤。

3、按60%比例报销的疾病有：ST段抬高性心肌梗死、鼻窦疾病、胆囊疾病(胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等)、支气管肺炎（含小儿毛细支气管炎)、肝硬化（含腹水)、高血压脑出血、糖尿病（限酮症酸中毒)、胃十二指肠溃疡并出血、肾结石、膀胱肿瘤、良性前列腺增生、结节性甲状腺肿、髋关节置换、卵巢恶性肿瘤、白内障、急性肾小球肾炎、腰椎间盘突出、病毒脑炎、支气管哮喘。

区（县)级20种：

1、按80%比例报销的疾病有：尿毒症。

2、按70%比例报销的疾病有：支气管肺炎（含小儿毛细支气管炎)、子宫良性肿瘤、胆囊疾病(胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等)、卵巢良性肿瘤、乳房良性肿瘤、腹股沟疝、输尿管结石、乳腺恶性肿瘤、肝硬化、精索静脉曲张、轮状病毒肠炎、异位妊娠、支气管哮喘、糖尿病。

乡镇级5种：均按85%比例报销，疾病有腹股沟疝、内外痔、睾丸鞘膜积液、阑尾炎、支气管炎。

（六)加快推广普通门诊报销，并提高报销比例

2013年在村卫生室门诊（经市、县卫生局批准的新农合定点医疗门诊)就医按60%报销，一次最高可报销23元；在乡镇卫生院门诊就医按50%报销，一次最高可报销33元；门诊补偿每年每户人均5次封顶，家庭成员可以统筹使用。

五、特别提醒的内容

当前，部分民营医院超范围执业、发布虚假广告、以免费或减免医疗费用为幌子诱骗参合农民住院、虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药、违反物价部门规定的收费项目和标准乱收费等方面的问题较为严重，少数民营医院甚至非法组织妇女体检，虚夸病情、滥收住院甚至滥做手术，摧残妇女健康；收集农民参合证编造虚假病例套取新农合基金；虚增住院费用骗取新农合补偿款。为此，省卫生厅、省财政厅联合下发了《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》（皖卫农［2011］37号)，规定：

■禁止新农合定点医疗机构发布治疗妇科疾病、男性疾病、前列腺疾病、不孕不育、性传播疾病、皮肤病、肝病、肛周疾病及痔瘘以及leep刀(治疗宫颈糜烂)、体外碎石（治疗泌尿系结石)、射频热凝靶点（治疗椎间盘、关节及颈椎疾病)、手术根治糖尿病等内容的医疗广告。一经发现发布上述内容的医疗广告，暂停其定点资格3个月以上。望广大农民群众关注上述医疗广告，欢迎向卫生部门举报。

■微波、红外线（红光)等热疗和理疗项目以及非功能性整形手术不属于新农合报销范围。二级以下（含二级)医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术)、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目不列入新农合报销范围。望广大农民群众不要在民营医院接受上述项目的诊疗服务。

六、对广大参合农民说的几句话

（一) 千万不要错过参合缴费时间。

凡是户口在本市的农民都可以参加新农合。长期居住在农村的无固定职业的城镇居民也可参加。千万别忘记给老人、即将出生孩子、婚嫁人员和外出务工人员缴费参合。农村户口的中小学生应跟随家长一起参加新型农村合作医疗。2013年度的缴费截止时间为2013年12月 31日（2014年度筹资即将开始)。续参合者参合时应带上原《合作医疗就诊卡》、户口本(二代身份证)参合，新参合者参合时应带上户口簿（二代身份证)参合。

在办理参合手续时，应将姓名、出生时间、身份证号、联系电话准确地告知所在地登记部门，索取专用参合票据，妥善保存好，以防参合信息错误而导致你生病治疗时不能办理补偿手续。

（二)明白您自己的权利与义务

参合农民有下列权利：一是享受新农合补偿待遇；二是享有新农合管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权；三是享受新农合统筹地区规定的免费或优惠的医疗卫生服务。

参合农民要履行下列义务：一是按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金；二是如实向新农合管理经办机构、定点医疗机构提供个人相关信息；三是遵守新农合管理规定。

（三)在看病报销方面需要注意的几个问题。

1、一定要妥善保管好您的IC卡,看病一定要带上IC卡,一定要去新农合定点的医院。在非定点的医疗机构看病的费用原则上不能报销。有些不具备定点资格的医院乱做广告，您千万不要轻易相信。

2、现在全省范围内的大型公立医院都已经开通了“即时结报”。希望您尽可能在医院报销，不要带着发票回当地报销。无论在医院报销还是回去报销，报销的钱是一样多，不存在回去报销可以多报的事。回去报销要等待1-2个月才能拿到钱。

3、要理性选择医疗机构住院。不要盲目到大医院住院。一般常见病应该在当地乡镇卫生院住院，重一点的病可以到市级医院住院。能在市（县)内看好的病，不要轻易到市外医院或省级医院住院。能在省内看好的病，不要轻易到北京、上海、南京、武汉、广州等大城市的大医院住院。

4、鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

5、在同一家医院住院前3天内的门诊检查费纳入当次住院费用一并计算并纳入报销范围。请您不要忘记这一笔门诊检查费也是可以报销的。

6、不要轻信某些私人医院的医疗广告，很多是“骗局”；不要相信某些私人医院搞的“免费体检”，很多是“陷阱”。如果有人借用（或有偿租用)你的新农合《就诊卡》，希望你不仅不要借给他，而且还要举报他。他们是想利用您的参合证件，伪造虚造病历，套取新农合基金，这是犯罪行为。如果有人花言巧语把你介绍到小型的“私人医院”住院，你千万要小心，不要上当。很多情况下，“介绍人”与这家私人医院之间是有“交易”的，医院给他介绍费（也叫“回扣”)，他们之间在“买卖病人”，这些小型的私人医院一般没有能力看好您的病。他们的暗中交易其实是对你的生命不负责任。

7、您在住院期间，如果医生叫您到门诊做大型检查或到门诊拿药甚至到医院外面的药店买药，您可以拒绝。

8、住院期间，如果医生叫您中途出院，过几天再来住院，或者办一个出院手续接着又办一个重新入院手续继续住院，您一定要提出质疑，要求医生说明理由。把本该是一次住院分解成两次住院，您需要多付一次“门槛费”。

9、在定点医疗机构就诊，使用新农合目录外药品时，医生应该事先告知，征得你签字同意，否则你可以拒付此费用。

10、在乡镇村医疗机构办理门诊补偿时要在补偿记录簿和发票上签名。

  11、全省新农合报销政策基本相对统一，但是，各地之间也略有差异。有些很具体的规定，以当地政策为准。您在看病期间，要及时与当地的新农合经办机构联系。

（四)不能干下列违法违规的事情

   1、不能转借、出租《新型农村合作医疗就诊卡》。

2、不能私自涂改医药费票据、病历、处方、检查报告。

3、不能授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合补偿金。

4、不能以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合补偿款。

如发现上述行为之一，由市（县)新农合经办机构责令退还补偿款；并视情节轻重，分别给予批评教育、停止参合年度补偿待遇、取消下年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

极少数参合农民套取骗取新农合基金，属于经济诈骗行为，是对其他参合农民正当利益的非法侵占，是对新农合制度的恶意破坏。鼓励其他参合农民在掌握线索和证据的情况下及时举报，市农合办对举报有功者将给予5000元奖励。