各县区卫生局、财政局、审计局，市级定点医疗机构：

为进一步提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”)保障能力和参合居民受益水平，根据国家新农合制度要求和省新农合工作指导意见及市医改办《关于调整我市城乡居民大病医疗保险有关政策的通知》（宝市医改办发〔2014〕4号)精神，结合我市实际，经研究决定，调整全市新农合补偿实施方案。现将调整后的《宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行)》予以印发，请认真遵照执行。

 

附表：宝鸡市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理标准（2014年版)

 

 

 

 

 

宝鸡市卫生局  宝鸡市财政局  宝鸡市审计局

2014年5月5日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行)

 

一、基本原则

以收定支，收支平衡，略有节余；科学调整，规范操作，强化管控；整户参合，当年缴费，当年受益；确保基本，公平补偿，逐步提高。

二、基金用途和管理

新农合基金2014年按参合居民每人每年430元标准筹集，其中各级财政补助350元，居民个人缴纳80元。居民以户为单位自愿参合，重新参合的须收取中断期间个人应缴的参合费用。

2014年新农合基金全部为统筹基金。

统筹基金＝风险基金+住院统筹基金+门诊统筹基金+大病医疗保险基金。允许门诊、住院统筹基金年末互调平衡。

（一)风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在各县区当年筹资总额的10%，按照省级财政统一规定的提取额度，由县（区)直接上解至省级财政，并由省级财政代为管理，用于防范各县区新农合运行中的基金支出风险。

（二)大病医疗保险基金。大病医疗保险基金是用于对大病患者高额医疗费用实施进一步保障的基金。2014年从新农合基金中按照参合居民每人25元标准划转，由市财政局专户管理。

（三)住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合居民住院医疗费用的基金，在统筹基金中按每人每年325元标准划分。以县区为单位管理。

（四)门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合居民门诊医疗费用的基金，在统筹基金中按每人每年80元标准划分（含门诊特殊慢性病补偿每人每年20元)，当年基金结余划入下一年度统筹基金。以县区为单位管理。

基金管理按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号)和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号)执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级新农合管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭式管理制度。

基金审计由县级审计部门每年组织实施，县级财政、卫生部门积极配合。

三、补偿模式

全市统一为：住院补偿+门诊补偿（含特殊慢性病)+大病医疗保险报付（执行市城乡居民大病医疗保险相关规定)。

四、住院补偿

参合居民在定点医院住院，对其符合规定费用3万元以内部分，按医院技术级别执行下述补偿标准：

（一)全市乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级一级妇幼保健院住院起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿。

（二)厂矿医院、民营医院（一级医院)住院起付线统一为400元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

（三)各县区二级医院、市康复医院住院起付线统一为500元（其中千阳、凤县、麟游、太白按400元执行)，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

（四)市级二级医院住院起付线统一为1000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行)。市第三人民医院住院起付线设定为500元、补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿。

（五)市级三级医院住院起付线统一为1500元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓三区按50%执行)。

（六)省级二级医院住院起付线统一为2000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（省级二级医院是指新农合省级二级定点医院和西安、咸阳市市区内的其他二级医院以及外省省会城市和省级计划单列市市区内的二级医院)。

（七)省级三级医院住院起付线统一为3000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿（省级三级医院是指新农合省级三级定点医院和西安、咸阳市市区内的其他三级医院以及外省省会城市和省级计划单列市市区内的三级医院)。

（八)因急诊在市域外医疗机构住院（省级定点医疗机构除外)，按规定的同级定点医院补偿标准，补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿。

（九)参合居民因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期)，一年内多次在市域内同一定点医院住院（二级及以上医院)，只扣除一次起付线进行补偿（在宝鸡市以外各类医疗机构住院的参合患者均不予执行此规定)。

（十)14岁以下儿童（以出院日期为准，按照周岁计算)在市三级医疗机构住院起付线按800元执行；在市二级医疗机构住院起付线按500元执行；县二级医院按300元执行。80岁以上老人在市域内二级、三级医疗机构住院，补偿比例提高5%。以上两项规定在宝鸡市以外各类医疗机构住院的参合患者均不予执行。

（十一)参合患者每人每年新农合累计补偿封顶线为15万元，其中累计住院补偿封顶线为13万元；单次住院封顶线为“符合规定住院费用3万元以内部分，扣除起付线后，按相应比例进行补偿”，特别是在省级直通车定点医疗机构住院的参合患者务必要严格执行此规定。

（十二)住院单病种定额补偿

1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院五个层次设定住院单病种43种，统一实施。其中，对7项需要手术治疗的骨科单病种实行骨科手术材料费用定额补助制度，骨科手术材料费用定额统一设定为一次性补助2000元。

2、同一单病种在不同级别和层次定点医院住院费用定额标准不同，新农合补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种（具体定额标准见附表)。

3、全市各级各类定点医院必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。按单病种补偿时，患者只负担住院费用定额内的个人自付部分费用，新农合定额补助部分费用由定点医院先行垫付，再与新农合经办机构结算。

4、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医院承担；实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，新农合经办机构给定点医院拨付补助定额标准不变；实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行补偿。

5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定费用。

6、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75％进行补偿，另行计算。

（十三)住院补偿管理

1、关于药品目录

二级以上定点医院使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（以下简称《目录》)，《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级及以下定点医院使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行)》及《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入补偿范围。各级定点医院经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后方可纳入新农合补偿范围。

2、关于药品费用比例

①各级各类定点医院参合患者住院总费用中，药品费用所占比例分别为：二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院不得超过60%；县级二级医院不得超过42%；市级、省级医院（不分二、三级)不得超过38％。

②使用自费药品时，必须征得患者本人或其家属同意并签署意见。各级定点医院单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医院承担。

3、医用材料使用。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元)，全部纳入按比例补偿；2000元以上至1万元以下的（含1万元)，累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付；高于1万元的，累计费用的40％纳入按比例补偿，其余由患者自付。

4、大型医疗检查（百元以上)实行年阳性率控制，指标为不低于75％。

5、关于床位费。二级及以上定点医院每人每天床位费20元以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医院每人每天床位费10元以下全部纳入按比例补偿。超出部分由医院先期告知，患者或其家属同意并签署意见后自付。

6、关于输血费和患者出院带药量。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。参合患者出院时，带药量不得超过7日量（市康复医院不超过30日量)，所带药品费用纳入住院补偿。

7、参合患者因伤住院，由首诊医师和医院合疗科审核，无第三方责任的，按规定补偿标准，补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿；有第三方责任的不予补偿；界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，三个月内予以办理。

8、新农合对下列费用不予补偿：

①国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用；因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害应由责任方承担医疗费用的；因自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、戒毒治疗等发生的医疗费用。

②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用。

③不孕不育症及计划生育手术费用。

④各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿（65岁以上老人全口义齿修复除外)、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。

⑤患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表；患者自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等。

⑥治疗期间，凡与疾病无关、无医嘱或重复收取的药品费、检查费、治疗费、材料费等，以及患者自购药品费。

⑦就医产生的交通费、调温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗)费、超标准床位费等。

⑧各种咨询费、家庭病床的医疗费用。

⑨各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

⑩特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。

9、当年新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，补偿费用与参合母亲分别结算，执行相应标准，并随母亲列入封顶线之内，补偿只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其它费用不予补偿，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合。

10、新农合基金只能用于参合居民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得列入新农合补偿范围。政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，然后新农合再根据实际情况确定补偿额度。

（十四)实行住院技术转诊，引导患者分级诊疗。

各县区应根据实际情况制定新农合住院技术转诊制度，合理引导参合患者根据病情分级诊疗。

1、凡属于由上级定点医疗机构向下级定点医疗机构转诊康复治疗的住院患者，其在下级定点医疗机构住院费用不再扣除起付线直接按比例进行补偿。对于年度内主动向下级定点医疗机构转诊新农合住院患者，且超过其参合住院患者总人数10%的医疗机构或临床科室，将在全市予以通报表彰。

2、向上级定点医疗机构转诊新农合住院患者，由各县区合疗办规定相应政策，对于未按照规定程序转诊的，可采取降低报销比例等方式进行引导（适当时，市上将出台统一的指导性意见)。可规定辖区内一级定点医疗机构为一般疾病首诊住院医疗机构（急诊除外)，但不得将乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照行政区划规定为唯一的首诊住院医疗机构。

五、门诊补偿

（一)门诊统筹补偿

1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。

2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹补偿年户封顶线按60元×每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。补偿比例乡镇卫生院（社区卫生服务中心)按70%执行，村卫生室按80%执行，均不设置起付线。

3、门诊统筹补偿定点医疗机构仅限定在基本公共卫生服务辖区内的乡镇卫生院和社区卫生服务中心（经市卫生局技术等级认定审核验收通过的机构)、村卫生室（完成规范化建设，经县区卫生局验收达标，并在市卫生局备案的)，乡镇级月次均费用控制在60元以内，村级月次均费用控制在35元以内。

4、门诊统筹补偿范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费（不含村卫生室)、合规药品费。

5、门诊统筹补偿管理办法由各县区根据上述原则制定，报市卫生局审批后执行。

（二)门诊特殊慢性病补偿

门诊特殊慢性病补偿按照宝鸡市卫生局、宝鸡市财政局、宝鸡市审计局关于印发《宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法的通知（试行)》（宝市卫农发［2014］234号)执行。

六、补偿程序

1、参合患者门诊补偿实行直通车报销，其中，门诊特殊慢性病补偿可逐步实行直通车报销，由各县区规定具体补偿程序。

2、参合患者住院实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持相关资料在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办)，按规定程序审核补偿，出院后递交补偿审核资料必须在3个月以内完成，否则不予受理。

3、新农合经办机构与定点医院每月结算一次，定点医院每月25日前上报当月审核资料。

4、按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2011年新农合运行管理原则意见的补充通知》（陕合疗组发〔2011〕2号)中关于规范报销票据的规定，全市各级定点医疗机构统一为参合患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据（包括报销联和医保联)，其中，医保联（原件)作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。各县区合疗办和各级定点医疗机构不得向社会商业保险机构（不含政府主导的大病医疗保险经办机构)提供新农合补偿结算单。

七、按现行国家政策，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办医疗保险（非盈利性)的居民，只能享受其中一种医疗保险补偿。

八、本方案从2014年6月1日起执行（以患者出院时间为准)。原宝市卫农发［2012］738号文件同时废止，各县区有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。未经省、市新农合管理部门批准，各县区不得另行制定与本方案不一致的政策规定。本方案根据基金运行情况将及时更新调整。

九、本方案由宝鸡市卫生局负责解释。