北京中医药大学
王洪图教授
脉有逆从四时，未有藏形，春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也。
231页，原文的第二个自然段，
“脉有逆从四时，未有脏形”，脉象的逆从四时，叫逆从四时，实际上这具体讲的是逆四时，脉有逆四时。当然也有从四时，与四时相应，春弦夏洪秋毛冬实，那不就是应四时嘛？这里所说的是逆四时。所以又可以作为偏义复词来看。逆四时，什么样的呢？未有脏形，没有出现与四季相应的脉形。比如春天脉没有见到胃而微弦。夏天没有见到胃而微钩，等等。没有出现五脏应时的脉象，所以“未有脏形”，那就是不正常了。没有出现五脏应时之象，也是不正常的，反四时了嘛！
“春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也”，春夏阳气盛了，气血趋向于表，脉应该盛，它不应该瘦，瘦就是不足嘛，这也是与四时相反，秋冬而脉浮大，反过来，秋冬阳气应该潜藏，气血应该渐趋于里，或者深藏于里，脉象应当沉，它不沉反而浮大，所以这也是一个反四时的现象，所以叫命曰逆四时也。把这个就叫做逆四时。再有呢，脉与病不相应也不对，有什么样的病应当有什么样的脉，与其相应的脉，脉与病不相一致。一般说也是一个不好的现象。
“风热而脉静”，比如说“风热而脉静”，风热都是阳邪，阳邪侵犯体内，扰动气血，其脉应该疾，应该快，应该躁，这都是正常的。但是呢，风热而脉静了，这不正常了，反映人的气血大衰，尽管感受风热之邪，气血它都不能起来与邪气相争，所以风热而脉静不好。
“泄而脱血脉实”，大泄泻上了津液了，脱血上了气血了，这会儿脉应该是虚，应该是软，应该是不足，这是正常现象，结果反而脉实。脉实说明有力、洪大、数，跳得又快又有劲。这是不好的。这脱血好不了，为什么呢？刚才说那脉象实，邪气还是很盛，邪气很盛时，所以是脉实，邪气盛时这脱血还止得住吗？所以泄而脱血脉实，这是不好的现象，因为邪气盛。如果泄而脱血脉静了，这快好了，邪气不盛了，那个泄泻也容易止住了。出血证候也同样止住了。
“病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治”，病在中，病在里了，病在里脉应该是沉实的，病在外，脉应该是浮数的，但是这正好相反了，病在中脉虚了，病在外脉反而涩坚了，都是一种失常的现象，失调的现象，所以都难治。
“命曰反四时也”，因此叫反四时也。
这段就是这样了。前面讲了几种病的诊断要点。后来又说，脉反四时的，举例说明一下脉反四时的现象，这个所谓的脉反四时，除了和四时不相阴之外，还有说到一些脉症相逆，脉与症状相逆而不相一致。这临床看来都是一些不好的现象。
提到妊娠的诊断问题，切脉的问题。手少阴脉有不同的解释，一个说，王冰解释是，手少阴心经的神门这个部分脉动，这个部分一般人脉好像摸不到动，或者动得很轻微，妊娠之后，妊娠的妇女，气血相对旺盛起来了，所以这儿可以摸的到。这是一种说法。咱们教材又提到了张志聪、高世栻的解释说，两手的寸口脉脉盛，因为寸口属阳嘛，左手心肝肾，这是主心嘛，左手寸脉主心，右手寸脉主肺，说怀孕之后，气血旺盛了，所以这两寸脉旺盛。马莳认为是左手寸口，那更是这样。左手主心，按《难经》的说法。左手心肝肾，左手寸脉主心。
第四个认为手少阴当作足少阴，那足少阴脉看来是说的太溪，足内踝下的太溪穴。有不同的解释。【临证指要】说，验之临床，高氏、张氏之意见可从，这是从现在看。因为现在人们即使切怀孕脉，也很少切神门。也很少切足内踝下的太溪穴了。所以说都切寸口脉。寸口脉着重于寸部。怀孕脉在临床上还是经常遇得到，当然现在有一些方法，检测早孕的实验都已经出来了。方便一些。不然的话，如果条件不便利的话，医生还是应该特别谨慎。一个是问问情况，突然见到那种脉了， 还得问问月经情况，出现了月经已经过了时间了，再见到了这种脉像，那么就要认真考虑了，特别在用药上要特别谨慎。
妇女有时候月经刚来，就经水适至的时候，她也有类似这种像怀孕的，类似的这种脉像。这在临床上要自己再仔细体会。因为脉象如何说是很难理解的。只有自己去体会。理论我们知道之后，临床上自己去体验你就知道了。我记得有一种诊法，它说是诊断妊娠是切这两中指，中指两侧脉的跳动。一般人这都有一点跳动。怀孕了，这跳动的脉就增加了。到临盆，就快到指节尖都跳动了。这快临盆了。过去妇科有这么个诊法，也还可以，也用用。只不过现在人们早就判断了这预产期，好像不用医生这么去看。所以这个也有诊断意义。
这一篇我们就讲完了。下面讲第三节，232页。《灵枢。五色》
《灵枢。五色》我们是节选，这一篇是论五色分属五脏，观察面部色泽的变化以诊病。观察面部色泽的变化，用来诊断疾病。这一篇是讨论的五色分属五脏，望面色的变化以诊病。所以篇名就叫做《五色》。《灵枢经》的。只不过我们因为教材的内容所限，不能都选，就选了这么一小段。这一小段，是望面之部及五色主病。望面之部，也就是望面的部分。望面之部及五色主病。哪种颜色主什么样的病。
雷公曰：五官之辨奈何？
黄帝曰：明堂骨高以起，平以直，五脏次于中央，六腑挟其两侧。首面上与阙庭，王宫在于下极。五脏安于胸中，真色以致，病色不见。明堂润泽以清，五官恶得无辨乎？沉浊为内，浮泽为外，黄赤为风，青黑为痛。白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血，痛甚者为挛，寒甚为皮不仁，五色各见其部，察其浮沉，以知浅深，察其泽夭，以观成败，察其散抟，以知远近，视色上下，以知病处，积神于心，以知往今”。
五官之辨，其实这是讲的面部，面部的望诊问题，辨别面部的望诊，当然五官是指的耳目口鼻，但实际上这是讲的面部望诊。辨别面部的问题。辨别部位，面部的部位。以及每个部位的颜色在诊断上的意义。
明堂骨高以起，平以直。明堂是说的鼻子，本来说明堂是泛指面部，也可以叫明堂，但是在这里又是具体指的鼻子，明堂。明堂骨高以起，就是鼻梁骨是高高的、是直的；高以起，平以直，那别是塌陷。那意思是如果鼻梁骨塌陷，不是太好的现象。当然有的人天生的直，天生的塌陷。这个天生的塌陷也不是指的，从理论上看也不是，鼻骨长得比较直，健康的现象。高以起，就是鼻骨高而且是平直的，这中国人的特点。外国人鼻子都高。不但直，而且还有人带上钩呢！那是他们。咱们是研究的中国人的面容。
五脏次于中央，六腑挟其两侧。五脏在鼻子中间，在鼻子两边的中央，次于中央嘛，鼻在正中间，又有五脏，还有鼻子两旁也可以主五脏。五脏次于中央。但是六腑挟其两侧。六腑就在五脏的两侧，诊断的总的部位。也就是总的部位从面不上看，中央是察五脏，旁边是察六腑。
首面上与阙庭，首面就说头面嘛，上与阙庭，阙庭是什么部位呢？阙是两眉之间叫做阙，本来这个阙是指能够宫廷外边的两扇高门，门楼两侧叫阙。但是这儿说阙，就是说两眉之间的这个位置。庭是额头，天庭。那不是过去相术说“天庭饱满”吗？额头。
王宫在于下极，王宫又说的是心脏，心为君主之官。所以称为王宫，在于下极，下极是说的两目之间，两眼之间，这是阙，这是庭。再往下一点就是王宫。就是两目之间。那是心，心的位置在两目之间。
五脏安于胸中，是说五脏安于胸腹之中。这一般的情况，心肺在额头，肝脾肾在腹中，说五脏安于胸腹之中。
真色以致，真色就是正色，正常的面色，正常的颜色，以致，致者，使其至也。到达与面。使之至，不就是致的意思吗？使什么至？使五脏之真色到达于面。所以说真色以致。
病色不见，没有疾病的颜色。这都是讲的好现象，正常的现象。
明堂润泽以清，面部，具体说说鼻子，其实泛指面部，润泽以清，有润泽，明润光泽，我们在讲前面《脉要精微》的时候就提到过了，不管什么颜色，应该明润光泽就好。清就是不污，不污浊，面色不污浊，很清朗。
五官恶得无辨乎？五官怎么说没有辨别的可能呢？恶，何以，怎么。五官怎么没有可辨的呢？当然有可辨的，就讲的这样的话。
在这一篇，我们没选，还有具体的每一部分面部的划分，哪一脏哪一脏，咱们教材没有选，只是讲了一个理论的问题在这里。下面，又从颜色上来看问题了。
沉浊为内，颜色是沉浊，污浊。而且比较深沉，比较污浊，反映病位比较深，所以叫内。也就是里病。病在于里。
浮泽为外，面色比较浮，相对而言比较润泽，这表明病在于表，病位不深。浮当然病位就不深。
黄赤为风，面色黄赤，又黄又红，这是风邪导致的。
青黑为痛，面色青黑，又青又黑，这是疼痛导致的青黑色。青黑是气血不通的现象，青黑色。黄赤是有热的现象。风为阳邪，所以出现黄赤。
白为寒，面色白，是由于气血不充盈，这是受了寒邪。寒使气血凝了而不充盈于外。所以它就出现面色白。
黄而膏润为脓，不但黄，这个不单是面色，有患病的部位，也是应该看到，既是患病的部位，又可以是面色的表现。又黄而膏润，膏就是油，油润油润的，面色黄，这个可能是疮疡有脓了。疮疡化脓的现象。
赤甚者为血，同时如果是赤甚，红得很厉害，这个是因为有血，有脓血。这也是讲的疮疡，疮疡很红很红的。这又脓血。如果已经黄而膏润了，这是已经成脓了。
痛甚为挛，痛甚其实联系到前面青黑为痛，如果青黑得很严重，那他就痛甚，往往出现痉挛的病变。青是肝之色，黑又是水之色。肝木胜水，或者风寒都是出现青黑色。因此可以出现痉挛性的疾病。说面色青，动风的现象，有可能。说小孩这（眼周围)都青了，这孩子要动风了。也是这么诊断的。它说是青黑，痛甚为挛，实际上讲青黑严重了，可以疼痛，寒甚就痛。不是黑主寒吗？寒甚就痛。青主风，青主肝，青甚就可以动风。所以“痛甚为挛”。
寒甚为皮不仁，寒甚是说的白甚。切脉不是说白为寒吗？如果白得太严重了，那就可以出现皮肤不仁。那是由于受寒而气血不能温养，导致的皮肤不仁。因此这个寒甚是说的上边的白甚。这边痛甚深说上边的青黑甚。
五色各见其部，五色，青赤黄白黑五色，可以各见其部。在脏腑所主的不同部位上表现出来。
察其浮沉，观察面部的浮沉。
以知浅深，可以知道病位的浅深。浮的就在表，沉的就病在里。
察其泽夭，以观成败，面色润泽的就是预后良好。面色枯槁，夭指的枯槁无华。那疾病就危重。
察其散抟，以知远近，其色散的，那说明病程比较近，远近是病程了，其色抟的，那就说病程比较久，病程比较远。
视色上下，以知病处，根据上下左右不同的病位，可以判断病在何处？因为面部不同的部位，与不同的内脏有联系，所以辨别面部不同部位的颜色变化，来判断疾病在于何处？
积神于心，以知往今，这是说医生，在观察面部的时候，应该聚精会神，才可以知道疾病的发展与变化。这疾病原来是什么样子，现在什么样子。判断它将来又会是什么样子。这个时候应该积神于心。聚精会神的来进行诊察，进行观察。
我们这一节就选了这样一段。
233页，又提到了望面色诊病之理。不仅是《五色》篇，在《内经》里还有若干篇，都讲这个问题。但是各篇所讲的部位划分不完全一样。都谈到了，道理都一样，但是具体的面色的分布与五脏的关系，五脏固尽有部嘛，但是在不同的篇章里，划分不完全一样，大体相同。这是告诉大家这么一个问题。因此，你要想全面的研究这个问题，还要去学习其他的篇章。
望面色之所以有诊断意义，只不过是我们《内经》教材的作者提出来说，说这可能是经络信息有关。经络作为一种载体，信息的载体，那么可以反映到它相关的各处去。这绝对是一种分析，等于是猜想。
在望面色那确实很重要。临床看病，望闻问切，首先病人一来，什么都没做时，先做的是望诊。望诊首先看到的是面色、眼神。所以，望面色重要性是很大的。只不过咱们教材给它归纳这几个方面。
这个都是按照本段的内容，提出这样几点。
本章诊法部分就讲完了。教材里还对本章的诊法，作了几条小结。
诊法的要求：
这就是诊法部分，就讲到这里。当然《内经》有关诊法部分的内容很多，这里只是提出几个重点来学习。通过这个学习，一个是要学习本章的具体内容。同时还要知道本章所讲的基本精神。这样的话，我们还可以自学其他有关的篇章。
235页。我们这里所说的论治，是《内经》学术体系当中的重要组成部分。这个论治除了疾病的治疗思想之外，它主要还包括治则和治法两部分。所谓“治则”，是治疗疾病的法则与准绳。包括，比如说，治病求本、标本先后、协调阴阳、扶正祛邪、因势利导。这些是治疗疾病的总则。所谓“治法”，是治疗疾病的方法与手段。方法与手段在《内经》里头，包括很多，非常丰富，比如是针灸疗法，而且针灸疗法就针刺疗法，又有而是好几种。灸法，也有补法和泻法。药物疗法、饮食疗法、导引疗法等等。《内经》有很多很多的具体的治疗手段和措施。那是治法。
关于论治的问题，散见于《内经》多篇，咱们教材指出来《素问》若干篇，《灵枢》若干篇，作为一个重要的篇章举出来。提供各位参考，有时候的话可以自学。而我们教材只选了有限的这样五节。现在讲第一节。
《阴阳应象大论》这一篇，我们在讲第二章阴阳的时候就讲过了，这篇过去提过，开头讲课的时候，就讲到了《阴阳应象大论》这个内容。中篇的第一章，阴阳五行。首先讲的就是《阴阳应象大论》。所以题解我们在这里就不用解了。也就是《阴阳应象大论》的题目，篇名就不用解释了。现在我们看235页，《阴阳应象大论》这一段。这一段的内容是讲因势利导治则。治疗原则的治则。因势利导治则也就是治疗原则。因其势而利导之。这是一个不单是治病，是处理很多事情的方法。本来是一个哲学上的词。作战打仗也要因势利导，做什么事情都要因势利导。这样的话，才能取得事半功倍的效果。我读一遍。
故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其气血，各守其乡。血实者宜决之，气虚者宜导引之。
病之始起也，可刺而已，病刚开始的时候，比较轻微的时候，可以用针刺的方法去治疗。
其盛，可待衰而已，疾病很盛，邪气很充实，邪气很充盛，实者，邪气实，邪气很盛。可以待衰而已。这是指的有一些疾病，它有周期性的变化，有一定的规律。在一天之中也好，或者在多长时间之内也好，它有波动。有时候很盛，有时候病势就比较衰。比如疟疾，不就是这样吗？不是疟疾，别的病也有这种情况。它在一天之内，就有什么不同的变化。那么你在治疗的时候，特别是在针刺的时候，不要当邪气最盛，病势最重的时候去针刺。这样的病，应当等其邪气退的时候，或者它没有在发起来的时候去治疗，所以“其盛，可待衰而已”。这倒不是说急证来了，那么急，我不治，等它轻了再治。这不行，不是这个意思。是说有些波动、周期变化的病，不要等它邪气正旺盛，病情最重的时候，你去治。等到它稍微衰退了，邪气退的时候，再去给以治疗，会取得好的疗效。
故因其轻而扬之，因为邪气，它是比较轻轻的邪气，可以用扬散的方法治疗。比如说风邪，风邪侵心，可以用散风的方法去治疗。
因其重而减之，比如说湿邪，比如说有一些症瘕、积块病，这类的病你就不能用扬散的方法，用散法散不出去。应该逐渐的使它消减。逐渐的使它消减，利湿、化湿，软坚散结啊，这都是逐渐地使它消减。因其重着而消减之。
因其衰而彰之，这衰倒是指正气衰了。这个病是虚证，正气不足，根据它正气不足这特点，你就应该给他补益。彰之，是使它明显起来，彰就是彰着嘛！使它明显起来，明显起来就补嘛！正气不足了，不明显了就不足了，所以给它补起来。同时，应该是什么虚？气虚、血虚、阴虚、阳虚？是什么样的情况，给以不同的补法。“因其衰而彰之”。
形不足者，温之以气。其实也是因其形不足，因势利导，都是根据它原来的情况，原来的状态，给予相应的措施去治疗。它这个形不足，是指的形体不足，形体不足指什么呢？是指的表虚之类。不是说消瘦叫形不足，说这个人是个大胖子了就形准足，不是这个意思。是说他表虚，容易自汗，容易受风邪。特别容易受邪气侵袭，这个是说的不足。不是说体重如何。这个时要温之以气，应该给他补气。他特别容易自汗，特别容易受风邪，特别容易感冒，这是由于卫气不足了，阳气虚了。所以应该给它补气。所以叫形不足者，温之以气。
精不足者，补之以味。精，是指的精血，阴精不足。应该给补之以味，用厚味来治疗。阳为气，阴为味嘛！用厚味，味厚者为阴之阴。用厚味，特别是，比如说血肉有情之品。血肉有情之品补那个精血亏虚的病。《金匮要略》的当归生姜羊肉汤，用当归，特别用羊肉，那就补那个精血不足，虚寒的病人。那叫“精不足者，补之以味”。不是精不足的，不要补味。有些人身体比较健康，说我一定要吃什么什么药去补。从中医理论上来说没有必要那样去补。
其高者，因而越之，这个“其高者”，是指的邪气，邪气的部位在上，那可以因其在上之势而越之。比如说吐法，邪气在于上焦，实邪，有形之实邪在于上焦，那么根据其在上之势，使它涌吐而出，这样的话，排出邪气的途径短，途径方便，而且快捷。好，邪气在上焦，我们给用下法，下去，这个路线太长了，伤人体正气太多了。所以应该用它最简捷的方法。最简捷的途径。尽快的把邪气排出去。因其在上之势越之，比如说吐法，瓜蒂散之类，吐上焦的实邪。
其下者，引而竭之，邪气，有形之实邪在于下焦，在于下部，这个时候不能用吐法了，从下边再给吐上来，谁也不会这么办。因其在下之势，就给它引而竭之。从下导引而出，或者攻泻而出。也是取其最简捷的途径，以最快的速度排出体外，免得过多伤害正气。因其在下之势，就让它往下走。比如说，导尿，导便。《伤寒论》就有蜜煎导嘛！通导大便，又有猪胆汁导便。那是大便在下不通。而且有抵当汤，治下焦的瘀血。血蓄下焦。承气汤也是攻下。当然小便不通，五苓散也有这个作用。都是因其在下之势，而让它从下边排出。引者，导也。导实邪下出，使它竭尽。竭者，尽也。
中满者，泻之于内，中满，不在上，不在下，而在中，这个时候上涌不行，下泻也不行，怎么办呢？应该中满让它分消于内。一般说用辛开苦降之法。使它分消于内。比如说仲景的几个泻心汤，治心下痞，这个中满也是指的胃脘部的胀满。胃脘部的胀满，那怎么治疗呢？用泻之于内。所以张仲景用几个泻心汤治心下痞满。张仲景的命名叫泻心汤，也是因为用的这“泻”字。泻之于内的方法。
其有邪者，渍形以为汗，这是说邪气在表，可以用汤浴的方法。热水，渍就是浸泡，用热水浸泡。水浴。邪气在表，可以用水浴的方法，热水让他出出汗，为什么？邪气在表，从汗而出。道路最近，因势利导出去。
其在皮者，汗而发之，其在皮毛的，病位也浅啊，可以用发汗的方法。发汗的方法，当然热水浴也可以出汗，药浴也可以出汗。当然也可以内服药，总之是要使它从体表从汗发散出去。
其剽悍者，按而收之，剽悍者，是指的邪气的剽悍，按而收之，按时抑制的意思，制服的意思。邪气很剽悍，要制服它，要收，使它收敛。
其实者，散而泻之，实证，邪气实，在表的可以用散法，在里的可以用泻法。所以其实者，散而泻之。上边讲了这些个方法，其实都是说因势利导的方法。因其疾之势，而采取相应的治疗措施。来使得邪气尽快的排出体外。通过最简捷的途径，以最快的速度排出体外。免得过多伤害正气。下面总结说，
审其阴阳，以别柔刚，审，就是辨别疾病，分析疾病的阴阳，区别柔刚，其实柔刚也是阴阳。病属刚属柔？属阴属阳？属虚属实？这都是柔刚。
阳病治阴，阴病治阳，因为阳盛这阴病，阴盛则阳病，《阴阳应象大论》我们前面讲过这个道理。因为阳盛则阴病，阴盛则阳病，由于阴盛而阳病，所以阳病要治其阴，同样的，阴病就治其阳。它是从《阴阳应象大论》作为一篇讨论下来的。前面我们讲过了，“阳盛则阴病，阴盛则阳病”，所以这里才有“阴病治阳，阳病治阴”。
定其气血，各守其乡，定，就是平定，使血气平定。各守其乡，各自在自己的部位上，比如营行脉中，卫行脉外。叫各守其乡。各自按自己的管理去运行。
血实宜决之，气虚者宜导引之，血实是指瘀血之类的疾病，决，是开决，也就是破瘀之法。气虚宜导引之，导引就是升举之法。用导引，升举使气虚得到恢复。这一段原文就这样的。这段原文是非常重要的原文，应该会背。
236页，看因势利导治则问题。因势利导，作为《内经》的治疗原则之一。包含两个方面的意义。
所以因势利导的这个治疗原则，在我们临床上用是非常多的。
举出张仲景对因势利导治则的运用。张仲景医圣是这么用，那当然后世用得就更多了。这里边提出来的，张仲景在《伤寒》《金匮》当中，比如说
所以张仲景的治法，在因势利导这一方面，是非常突出的。正是因为张仲景先师，撰用《素问》《九卷》，用了《内经》的理论，同时我自己看到，《伤寒》《金匮》的各种治法，几乎都可以在《阴阳应象大论》就这一段里头找到根据。《伤寒论》的法，《金匮要略》的法，几乎都可以从这篇这段上找到根据。它们之间渊源住院医师关系，非常清楚的。
[完/48:51]
