北京中医药大学
王洪图教授
下面我们接着讲《玉机真藏论》第二段的【理论阐释】问题，在教材的139页。教材关于理论阐释，提出来随证而治的问题。它这个主要是根据本段教材记载的，风寒之邪从外而侵入，使毫毛笔直，皮肤闭而为热，如果弗治，再进一步传变，因而出现不仁或者肿痛，再不治，进一步传变，那么就影响到内脏的疾病。所以要随证而治，根据病证在什么部位？根据病证性质如何？而采取适宜的治疗方法。其实这个当中还反应出来要早断、早治。在毫毛、在皮毛治疗的时候可汗而已。你等到经络了，血脉了，就严重了。到五脏，一步一步的深重，那到最后还不治，那就可以引起死亡。所以既提到了一个随证而治，不能固执一端，说这是风寒侵袭的，到最后都传遍五脏，传完了，还要去治风寒，那肯定是不对。应该证候在什么，表现出什么证候来，就应该采取相应的治疗措施。这有一个随证而治。随着证候的变化而治疗。这是中医治病的一个很重要的特点，不能固守，说它原来就是什么原因引起的，我就针对原来那个原因去治。那就不对了。因为疾病的性质在发生着变化。
同时这里也提出来，这不等于是提出来早诊断，早治疗吗？不然我们学习疾病传变规律干什么？学习疾病传变规律，就可以预测疾病将要怎么发展，因而我及早采取治疗措施，不单是现在的证候表现要采取相应措施，甚至于我知道它将要如何传变，事先就给它阻断，遏制它传变，这样的话，也就是早诊断、早治疗，才能够取得好的临床效果。才能够最少的、最低限度的，影响病人的正气损伤。不然的话，疾病越传越深，越传越深，人的正气也越来越弱，越来越弱，治疗效果肯定就越来越差，所以要早期诊断，早期治疗。保护人体的健康，同样是非常重要的。预防疾病的传变。
当然本段提出来关于传变的问题，也指出来是有顺传、有逆传，有不以次传，这种特殊情况。所以在临床实际当中要注意，它说，教材上也提到了，咱们那个【理论阐释】当中提到了，不要拘泥于五行关系，要从实际出发，那就是说《内经》已经提到了，“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次”，既知道有一般的传化规律，又知道还有特殊情况，这就全面了。关于【理论阐释】的问题，就讲执业药师了这样一些问题。
【临证指要】实际上重点讲的是，邪气传变的规律问题，特别是顺传。也就是这一段主要是讲的顺传。这个顺传说由表入里，入里之后又一脏一脏的相胜传，比如它说，先外邪侵犯皮毛，先伤皮毛，今风寒客于皮毛，毫毛笔直，所以这个时候，毫毛到皮肤，皮肤闭而为热，这时候怎么治疗呢？本段提出来要用汗法。邪气在表嘛，就其近而治疗，因其势而利导。在表，所以用汗法，进入到经脉可以用针灸或者是汤熨，经脉还没有及时治疗，病传到肺，那就要宣降肺气，咱们教材上还提出来，这种外邪传入肺而引起的咳喘，举出来可以用，三拗汤、桂枝加厚朴杏子汤等等，这些方子来治疗这样的咳喘。
由肺传入肝，因为金克木，传入其相胜之脏，而传入到肝脏，引起了肝痹，出现了两胁胀痛，如果肝木横逆克土的话，肝气上逆，肝气横逆，横逆伤害脾胃，因而可以出现上逆的呕吐，这时候由于肝气逆，当然要用疏肝降逆之法，比如方用柴胡疏肝散加味。
肝木传入脾土，木克土，可以出现脾风，出现一些个脾经、脾脏湿热的病证，脾湿郁而化热的影响症状，所以出现黄疸，出现里热，中热，出现心烦、小便黄。这个时候一个祛湿热。怎么这个【临证指要】举例，可以用茵陈五苓散这类方剂祛其湿热。治疗其黄疸。
脾而传之肾，成为疝瘕之证。出现少腹引痛，少腹烦热，或者小便混浊而白，这是下焦湿热。下焦湿热固然是有小便黄，但是也有尿那个混白的浊，尿浊不清，也是下焦湿热。不见得非得是小便黄，小便黄固然是少腹有热，那个由于肾在下焦，下焦湿热，也可以出现小便白而混浊，主要它这白浊的东西，这个时候治疗当然应该治肾，用清利下焦的方法，比如用萆薢分清饮之类。
肾传之于心，导致心火过亢，甚至于出现热极生风，筋脉拘急抽搐这些症状心火过亢可以神昏，筋脉拘急就可以抽搐。因此在这个时候，外邪侵入，传变，传变，传变到心了，病势已经很重了。高烧了，抽风了，昏迷了，这时候可以用清心泻火，养阴熄风这些方法，比如用清宫汤，清宫，不是心包代心用事，而为心之宫城，邪气侵犯心的话，首先由心包代之，所以这会儿是心的病，但是治疗是因为心包首先生病、受病，所以用的是清宫汤。清宫汤的药，现在看来这方子有的药就要斟酌了。清营汤里头，比如说如果需要用犀角的话，那这个时候，现在已经不能用，犀角不能用的，因为是动物保护。清营汤有犀角，也不能用。现在有的临床医生，对于这个犀角，有的是用羚羊角代，有的是用广角代，就是水牛角。不过水牛角用的量相当大。犀角用一克的话，水牛角得用20克、30克。
这是从临床指要上根据外邪侵入，发展到不同的阶段，影响到不同的部位。病邪侵犯不同的部位，疾病病气传化到不同的内脏，而有不同的治疗方法。当然，如果不能够早期治疗，不能够及时治疗，尽管得的是外感病，最后也可以导致死亡。这是前面两段都是关于疾病传变的问题。
下面这一段，也就是139页最下面那一段原文，《玉机真脏论》这一段，是论五实五虚及其生死问题。五种实证，五种虚证，都是什么临床表现？以及什么情况下可生，五虚或者五实同见的话，同见到五实是死证，五虚同见也是死证。但是它也有可生之机，因此这段是论的五实、五虚及其生死。现在我读一遍。
帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷暓，此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活。身汗得后利，则实者活。此其候也。
帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。一般说来，五实、五虚都是可以导致死亡的。余闻，我听说，根据疾病的虚实可以判断其死生，什么情况下判断其死？什么情况下判断其可生呢？所以愿闻其情。愿闻这个情况。愿闻在什么情况下死，在什么情况下可生。
岐伯曰：五实死，五虚死。岐伯回答说，五实死。五个实证同见是死证。“五虚死”，五种虚证同见也是死证。其实这五实是指五脏皆实。五虚是五脏皆虚。五脏都邪气充斥，那邪气太盛了，可以引起死亡。五虚，五脏精气全大亏了，也会导致死亡。
帝曰：愿闻五实五虚。说想听一听，五实是什么呀？五虚实什么呀？怎么样就是五脏之实？表现哪些主要症状？
岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷暓，此谓五实。这里概括出，五实就是下面这五个实性的症状。脉盛，脉搏跳的很盛，实脉，数、动、滑，旺盛，洪脉这都属于盛脉，脉盛。一般来说，脉盛世属于心气实，心脏的邪气实，“皮热”，皮发热，这一般是说肺的邪气实，“腹胀”，脘腹胀满，这一般说的是脾的邪气实，不能运化了，脘腹胀满；“前后不通”，这是肾气实，肾主二便，前后不通是大小便不通利，肾气实，这个是肾的邪气实，“闷暓”，闷是烦闷，暓是昏暓，头脑不清醒，昏暓。闷就是烦闷，郁闷，头脑不清醒，眼发黑发花，二目昏花，这都属于暓；闷暓是属于肝的邪气实。肝的经脉上巅顶，肝开窍于目，所以出现烦闷，昏暓的话，是肝的邪气实。这不是心肺脾肾肝五脏皆实，所以说，这叫五实。
脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚，五虚是指“脉细”，心的气血虚，不能充盈于脉，心主血脉，所以脉细，是说的心虚，“皮寒”，是说的肺虚，肺主皮毛；“气少”，是说的肝虚，肝为少阳，是少阳生生之气，所以肝虚，这里说的肝虚是少气，十二脏取决于胆，为什么取决于胆？也是从少阳升发之气这个角度的，是气血生化的时候一种生气，因此气少数说的肝气虚，“泄利前后”，肾气虚，肾司二便，“饮食不入”，脾气虚，当然脾也包括胃，受纳运化之气不足了，所以饮食不入。此谓五虚，这就是五虚。五脏皆虚了。
帝曰：其时有生者何也？五虚的话，或者五实同样是死证。但是呢，黄帝又问，“其时有生者何也？”虽然是五实死，五虚死，但是有的时候实证也有活的，五虚证也有活的。说这是为什么呢？
岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活，回答说，“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”，浆粥能够吃些汤，吃些粥，而且注泄停止了，泄利前后停止了。不是饮食不入吗？这个饮食能入了，泄利也停止了。泄利停止就是正气不再脱了，肾气可以固了。浆粥入胃就是后天之本有所恢复，气血有可以化生了，正气可以逐渐产生，而不再脱失了。是要虚者可活。也就是后天之本有所恢复。脾胃之气有所恢复。气血有化生之源，同时不再脱失，泄利停止，这是虚者可活。
身汗的后利，则实者活。“身汗”说有汗，那么表实可去，实证有汗，表邪可去，“后利”大便通畅，里邪可去，邪有去路，从表去，从里去，邪有去路了，那实证就可以活了。五实证也可以活，有可生之机。这就是它的临床的一些表现。
“此其候也”，五实的表现，五虚的表现，以及五虚证之所以活，是因为正气可以来复，而不再丢失，五实证之所以活是由于邪有去路，这虽然是分析的证候生死，五实五虚问题，其实我们在临床治疗很多的实证，都应该考虑给邪气一个什么出路。总是邪气应该要有出路才行。这是一个基本的治疗的思路。虚证也是，它是虚，你总得让它不再脱失才行。不论那泄利前后，这儿得给补什么东西，泄利前后没止住，多好的补法没有效果。所以必须是要想办法制住那个泄利不止。这是虚证。实证呢，要想尽一切办法让邪有去路。这就可活。所以这提示我们一个很重要的思路。
翻过页来的【理论阐释】提到的是关于五实证和五虚证的问题，这个问题呢，我过去在讲“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”的时候也提过这个问题，也就讲那个“五脏别论”，说因为魄门不单是个脾肾的问题，是五脏之所使。所以这个泄利是个很重要的问题。反映到五脏的功能盛衰这样一个表现。所以不要认为这是一个小事。你看看，五实死，五虚死，五实的表现是要有得后利，五虚的活的时候是需要有注泄止。把这个大便问题看得如此的重要。
它的【临床意义】也是这样的，所以在临床上治病的时候，小大不利，从《内经》角度就提到了，必须先治。从《内经》角度看，病有缓急标本。一般的病，都要治其本，只有出现小大不利的时候，才治其标，就大小便不通畅赶紧治，当然，如果小大不利是病本的话，更应该先治，即使这个症状是标，当然还有腹满。腹满这个症状是表也应该先治。因为腹满涉及到脾胃气机转枢问题，因为腹满一般是脾胃症状，但是脾胃不但是后天之本，还是全身气机升降出入之枢纽，所以腹满也要先治。小大不利要先治。因为小大要不利的话，五脏六腑之气都受到影响了，这一篇我们就讲完了。
教材141页。《举痛论》这一篇的篇名是怎么回事呢？因为这脾篇有一大部分内容是讲的十四种疼痛的问题。“举”是举例，是辨析，分辨，因为是讲了多种疼痛的问题，从病因上，从病机上，从症状特点上，来分析十四种疼痛证。所以这篇名叫做“举痛”。
另外一种解释，怀疑这”举“字是误写。是哪个误写呢？是“卒”的误写。有的医学家认为“举痛论”，实际上是“卒痛论”，因为原文里头，有一句话，“愿闻卒痛”。所以说篇名就叫做“卒痛论”。也有这么一种说法，有一定的道理。因为原文上确有这样一句话。只不过我们现在选的没选到。痛，因为痛属于病证问题，我们这一章讲的是病因病机。也就是说，“举痛论”是从那一段的内容，或者作为卒痛来讲，也算因为有卒痛这样一句话。篇名是这样。
但是这一篇除了十四种疼痛，它们的病机，基本病机，疼痛的病机就是因为气机不畅，气机失调，堵塞了是失调，可以疼痛，虚了也是失调，也可以引起疼痛。气血气机不畅，堵塞不通，可以痛，所谓不通则痛，通则不痛。虚，不能滋养，也可以痛，气血虚了，不能滋养肢体、筋脉、肌肉，同样可以引起疼痛。所以当然是以实疼痛为主，是一寒引起的疼痛为主。寒容易使得气血凝滞，所以容易不通。但是也可以有热，这是病证问题，将来咱们要选到的话，要讲的。但是那是因为病机是气机失调，所以疼痛。而本段讲的是同样是气机问题，讲什么气机问题呢？是讲的“九气为病及其机理”。它的基本病机，同样是由于气机不调。气机受阻，或者气机紊乱。疼痛是气机紊乱造成的。这里所讲的九气为病，还是气机紊乱作为基本病机的。也就是说，现在我们选的这一段，是论九气为病及其病机。我把原文读一遍：
余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。九气不同，何病之生？
上面就是九气，怒、喜、悲、恐、寒、炅、惊、劳、思。九气不同，何病之生呢？
歧伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。
这是分析病机了，上面是“怒则气上”，这就是分析病机。
喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。
其实这应该是“故气下行矣”。这有校勘，但是原文就是“不”字。
寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。
余知百病生于气也，百病生于气，那就是说很多很多的病，都是由于气的失常所造成的，很多病因之所以引起疾病，那是由于这些病因，导致了人体之气的失调，百病生于气。
“怒则气上”，发怒的时候，气容易上升，是怒则气上，
“喜则气缓”，缓释涣散，过喜，人的气就容易涣散，
“悲则气消”，悲哀的情绪可以耗散人的正气，
“恐则气下”，恐惧的情绪可以使人的正气下陷，
“寒则气收”，使气收敛，
“炅则气泄”，炅就是热，热可以使人的气外泄，
“惊则气乱”，惊则使人的气乱，
“劳则气耗”，过分的劳累就耗伤人体正气，
“思则气结”，思虑的这个思，这种情绪太过可以使人气结，结而不行，结滞而不行，停滞下来。凝结在一起。思则气结。
九气不同，何病之生？这个九种气是不一样的，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，..，这一段要熟记了。这是中医最常说的话了。最基本的观点。所以本段都应该熟记。
九气不同，何病之生？
歧伯曰：怒则气逆，岐伯回答说，怒则气逆，怒，就容易使肝气上逆，肝气上逆可以出现什么？
甚则呕血及飧泄，故气上矣。，血随气涌，这种气涌可以出现呕血，也是从上而出。呕吐血。或者是飧泄，肝木质气横逆，影响到脾胃而出现飧泄，这个关于“怒则气上”的问题，我们在讲《生气通天论》的时候，也谈到过，也是讲的气上，说“大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥”，那不是血菀于上吗？那是菀到头了，使人薄厥，昏迷不醒了。这个是血随气涌向上，可以呕吐鲜血了，吐血。这个临床上也不是很少见的症状。大怒之下，啪，呕血了。当然也有大怒之下，咳血的也有。反正血从上出了。呕血一般是从胃肠出的，从胃出的。咳血是从肺出的。这儿主要还是讲的呕血。木克土，血随气往上涌，怒则气逆，逆就上了。血随气涌，所以呕血，怒气太过，肝木之气太过，克害脾土，而出现飧泄，所以怒则气上，常见这些的症状。
喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣，喜，本来是一个好的情绪，正气应该是调和，志意也能够通达，能够达到愿望，喜则气和志达，但是如果是喜太过了，就可以是得气涣散。中间那个荣卫通利，荣就是营，营卫之气的营，气和志达，荣卫通利，是好事，太过了，可以使气涣散。通达太过了，也涣散了。缓，就是涣散。
悲则心系急，悲怎么就心系急呢？这是说悲从心生。同时，又由于心肺都在上焦，都在于膈上，居膈上，所以悲从心生，因此心系急。
肺布叶举而上焦不通，又心肺俱在膈上，所以可以出现肺布叶举，就是肺叶张举，而上焦不通，这样的话，心肺都在膈上，这心系急，肺叶张举，不能正常宣降了。所以就上焦之气不通畅了。
荣卫不散，不通畅就导致营卫该宣散而不能宣散，营气不能宣散，卫气也不能宣散，卫出于上焦，心肺之气的布散，我们在讲《营卫生会》篇上讲到，卫气从上焦宣散，中焦呢，这不是说营气呢，营气“出于中焦”，也就是中焦化生水谷精微，上注于肺，乃化而为血，...，独得行于经隧，命曰营气”。所以营气也是中焦水谷精微所化。但是化生之后，需要上输于肺脉来化为营气，才能够布散全身。所以上焦不通，就导致了营卫之气不能正常的宣散，在讲这个问题的时候，我们在讲《营卫生会》篇，你看，86页教材，有这样的话，第二个自然段，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟魄，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。以奉生身，莫贵于此。故独得行于经隧，命曰营气。” 那营气是中焦化生的水谷精微。但是需要上输到肺脉才能布散到全身，所以上焦闭，使得营卫不散，营卫之气不能够正常布散到全身去。于是，不能布散就可以化而为热，郁就热，所以说
热气在中，故气消矣，热气在中，热就能消耗变成邪气了，它就可以消耗人的正气，故气消矣。也就是说导致了全身的气都不足了，故气消。
恐则精却，却则上焦闭，恐的这种情绪可以使精却，恐伤肾，精却就使得精衰。却，就是退却。恐，使得精气衰，下焦的精气衰。使得上下不能交通，上下不相通了。于是乎就却则上焦闭。下焦受到恐的症状影响了，精衰了，精衰了不能和上下相通了，因此上焦闭。
闭则气还，上焦闭了，就不能正常运行，还，就是返还，不能正常宣散就返还，
还则下焦胀，这时候出现下焦胀的症状，
故气不行矣，所谓气下行就是指的这个。这个”不“字有校勘，教材注释7，有校勘。《新校正》云：当作“气下行”也。因为上文也有，“恐则气下”，这个解释，后面这些解释，这个应该是“故气下行”。
寒则腠理闭，寒，寒为阴邪，可以使得腠理闭塞，寒则腠理闭，腠理闭，卫气就不能够正常的宣散，所以就气不行。
气不行，故气收矣，气不行所以就叫气收。收敛于内。
炅则腠理开，炅是热，热使腠理开，和寒相反。热则腠理开，上面，寒则腠理闭，气不行；热则腠理开，
荣卫通，因而荣卫通，
汗大泄，开了嘛，汗就外泄，大泄就是泄的太多了。热作为一种病因，可以使汗大泄。
故气泄，汗大泄所以就气泄。汗外泄气就外泄。卫气就外散。卫阳之气就要散失。所以，热可以泄气，使人气泄。热可以使人气虚，我们不是我们讲了吗？“暑伤气，寒伤形”，热伤气，气伤痛，形伤肿。我们讲过这个问题。《阴阳应象大论》里头，这个热也是伤气，热之所以伤气，首先是汗大泄，气随汗出。
惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，惊，是突然的受惊，没有任何精神准备，突然被外事物刺激，而产生惊的症状，突然一惊因而出现心无所倚，心就乱了。无所依附。神无所归，心一乱了，神也无所藏，本来神藏于心，所以导致心无所倚靠，因此神无所归，神无所归，虑无所定.考虑问题，思虑问题，也不能够正确的进行了。一惊，人就不能正常的思虑问题。吓慌了，慌乱了，不能镇定下来。不能镇定下来，当然就不能够思虑问题，所以“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”。
故气乱矣，所以这种现象就是所说的气乱。
劳则喘息汗出，劳是指劳累，劳累就可以使人气喘，也可以使人汗出，
外内皆越，因此外内皆越，汗出是气外越，喘息声气内越，所以劳累汗出喘息，因此外内皆越。
故气耗矣，使得气耗散了。
思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣，思考、思虑，思考问题，可以使心有所存，因为心有所存，因此神有所归，神也贯注到哪儿去，神藏于心嘛，心有所存的话，神也就贯注到那里去，所以神有所归。这样的话，如果过度的思虑，就导致了神气留而不行，都贯注到那儿，都集中到那儿去了。该正常运行的不能很好的运行。所以就结，留而不行，故气结。什么叫气结，就是留而不行，滞住了。
下面这些话，都是从分析病机的问题，分析什么呢？分析什么叫“怒则气上”，什么叫“喜则气缓、悲则气消、恐则气下、思则气结、寒则气收、炅则气泄、”等等，后面是分析前面那几句话，所以还是个病机的问题。这是九气为病。虽然是我们只选了这一段，但是这一段有很强的理论特点，这个特点就是说重视七情致病的问题。这是情绪致病的问题。重视情绪致病的问题。
强调的是气机紊乱。百病，多种疾病，笼统甚至是任何疾病，它都是气机紊乱。从这个原文分析可以看到，在教材142页我们分成那么几点，
厥在本段上倒没提出来这个问题，我们教材上是结合其他的《内经》原文，谈到了关于气机逆乱，所以在临床上看病，要分析气机逆乱的问题，是很重要的。是怎么个乱？是虚。为什么虚？虚在哪里？是实，为什么引起实？怎么实的？实在什么部位了？等等，那都0要应该详加分析。尽管都是气机紊乱。
情志致病是很重要的一个方面，而且是情志致病像经文上所说的。上篇那篇文章所说的，它的传化“不以次”，卒发，忧、恐、悲、喜、怒，故不得令以其次，而令人大病也。反而令人生病很严重，这七情致病。我们也提到七情致病首先伤气，伤什么气？伤人体气机，伤五脏之气。
理论阐释的情志致病的第二个自然段，说一是首先犯心，因为心主藏神，心是五脏六腑之大主，神明出焉。因此情志致病容易影响心，首先容易影响心，当然也影响其他脏。这个情志问题，除了本身作为致病因素，它可以直接引起疾病，同时这情志问题，又可以使人在疾病情况下病情加重。或者说病情明显缓解，所以情志对疾病状态下，影响也是很大的。因此也必须加以重视。不单是预防疾病要调节情志，有病之后，对于病人，更应该注意情志的调畅。这是理论阐释的第二点。
[完/47:56]
